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建立完善老年健康服务体系的实施方案

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建立完善老年健康服务体系的实施方案

为了确保工作或事情能有条不紊地开展，通常会被要求事先制定方案，方案是有很强可操作性的书面计划。那么优秀的方案是什么样的呢？下面是小编为大家收集的建立完善老年健康服务体系的实施方案，欢迎大家分享。

建立完善老年健康服务体系的实施方案1

随着我市老年人口规模持续扩大，对健康服务的需求愈发迫切，为解决老年健康服务体系不健全、有效供给不足、发展不平衡不充分的问题，建立完善符合我市实际的老年健康服务体系，不断满足老年人日益增长的健康服务需求，根据安徽省卫生健康委等8部门印发的《关于建立完善老年健康服务体系的实施意见》（皖卫老龄发〔20xx〕13号），制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以维护老年人健康权益为中心，以满足老年人健康服务需求为导向，大力发展老年健康事业，着力构建包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系，努力提高老年人健康水平，实现健康老龄化，为加快建设“三地一区”两中心、实现“五个更加”，奋力开创新阶段现代化美好蚌埠跨越发展新局面提供坚实的健康支撑。

（二）基本原则。

健康引领，全程服务。以大卫生、大健康的理念引领老年健康服务体系建设，将健康融入所有政策，着眼生命全过程，对影响健康的因素进行干预，提供综合连续的全程服务。

兜底保障，公平可及。以基层为重点，提高服务效能，保障经济困难的失能（含失智）、计划生育特殊家庭老年人的基本健康服务。促进资源优化配置，逐步缩小城乡、区域差距，促进老年健康服务公平可及。

政策支持，激发活力。履行政府在制定规划和政策、引导投入等方面的职责，发挥市场在资源配置中的决定性作用，激发市场活力，鼓励社会参与，满足多层次、多样化的老年健康服务需求。

统筹资源，共建共享。统筹政府各部门、社会各方面资源，动员引导全社会广泛参与，共同促进老年健康服务发展，实现共建共享。

（三）主要目标。到20xx年，老年健康支撑体系不断完善，老年健康服务机构数量显著增加，服务能力明显增强，服务内容更加丰富，服务质量明显提升，服务队伍更加壮大，服务资源配置更趋合理，综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系基本建立，老年人的健康服务需求得到基本满足，老年人健康素养稳步提高。

二、主要任务

（一）加强健康教育。

1、引导树立健康理念。利用多种方式和媒体媒介，面向老年人及其照护者开展营养膳食、运动健身、心理健康、伤害预防、疾病预防、合理用药、康复护理、生命教育和中医养生保健等健康教育活动，促进老年人养成健康生活方式。（市卫生健康委、市民政局、市体育局、市广播电视台按职责分工负责）

2、开展老年健康宣传活动。依托老年健康宣传周、“敬老月”等活动，集中宣传老年健康核心知识和相关政策，结合联合国糖尿病日、全国高血压日、世界阿尔茨海默病日等活动普及老年健康科学知识，促进老年健康素养水平不断提高。（市卫生健康委、市民政局、市广播电视台按职责分工负责）

3、推动运动促进健康新模式。发挥老年人体育协会、基层老年协会等社会团体的`作用，推广太极拳、五禽戏、八段锦等中医传统保健运动，鼓励开展健身娱乐类文化体育活动。发布老年人体育健身活动指南，构建全民健身设施网络和城镇社区15分钟健身圈。（市体育局、市卫生健康委按职责分工负责）

4、发展老年教育。落实发展老年大学行动计划，把健康教育纳入课程体系和教学内容，积极发展社区老年教育。构建覆盖城乡、多层次、多形式的老年教育网络。（市教育局、市委老干部局、市广播电视台按职责分工负责）

（二）加强预防保健。

5、加强老年疾病监测和干预。建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、失能预防三级预防体系。开展老年人营养改善行动，监测、评价和改善老年人营养状况。加强重点慢性病和阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查、干预及分类管理，降低65岁以上人群老年期痴呆患病率增速。加强老年人自救互救卫生应急技能训练，推广老年期常见疾病的防治适宜技术。实施失能预防项目，降低老年人失能发生率。（市卫生健康委、市民政局按职责分工负责）

6、重视老年人心理健康。完善精神障碍类疾病的早期预防及干预机制，针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问题，开展心理健康状况评估和随访管理，为老年人特别是有特殊困难的老年人提供心理辅导、情绪纾解、悲伤抚慰等心理关怀服务。（市卫健委）

7、实施基本公共卫生服务老年人健康管理项目。为老年人提供生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导等服务，提供中医体质辨识和中医药保健指导。根据老年人健康服务需求，分类设计签约服务包，为老年人提供个性化的家庭医生签约服务。将老年人健康管理纳入基本公共卫生服务项目绩效评价，把老年人满意度作为重要评价指标，县（区）卫生健康行政部门每年组织开展一次绩效评价。到20xx年，老年人健康管理率达75%以上。（市卫生健康委、市财政局按职责分工负责）

8、加强适老环境建设和改造。实施《安徽省无障碍环境建设管理办法》，推进规划编制和信息交流、公共交通工具、社区服务等无障碍环境建设和管理工作，减少老年人意外伤害。推进老年友好型社区建设。（市住房城乡建设局、市民政局、市卫生健康委按职责分工负责）

（三）加强疾病诊治。

9、完善老年医疗服务网络。建立健全以基层医疗卫生机构为基础，老年医院和综合性医院老年医学科为主体，相关教学科研机构为支撑的老年医疗服务网络。通过开展社区医院建设，增加老年康复、护理、安宁疗护床位供给，引导老年人一般常见病、多发病首诊在基层。结合实际开设家庭病床，开展巡诊等上门医疗服务。（市卫生健康委、市发展改革委、市民政局、市财政局按职责分工负责）

10、推进老年医疗机构建设。支持三级综合医院（中医医院）建设老年医疗中心。通过转型、新建和扩建等多种方式，积极发展老年医院、康复医院、护理院、安宁疗护等医疗机构和医养结合机构。到20xx年，二级及以上综合医院（中医医院）设置老年医学科比例达50%以上。（市卫生健康委、市民政局、市财政局按职责分工负责）

11、发挥中医药特色诊疗作用。重视中医药对老年疾病的预防保健作用，促进优质中医药资源向社区、家庭延伸。到20xx年，全市中医医院治未病科室设置比例达到90%。（市卫生健康委、市民政局按职责分工负责）

12、探索建立老年医疗服务新模式。重视老年人综合评估和老年综合征诊治，探索建立适合老年人疾病特点的治疗模式、服务机制，推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以老年患者为中心的多病共治模式转变。建立和完善老年人医疗紧急救助体系，鼓励地方和机构建立一键呼叫系统、居家服务管理系统，提高紧急救助能力水平。强化老年人用药保障和指导，落实老年慢性疾病长期处方制度。（市卫生健康委、市民政局、市医保局按职责分工负责）

13、落实老年人医疗服务优待政策。优化老年人就医流程，所有医疗机构要立即开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道，并有效解决老年人就医的“数字鸿沟”问题。到20xx年，所有养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务。开展老年友善医疗卫生机构创建活动，推动适老化改造，到20xx年，80%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗卫生机构。（市卫生健康委、市民政局按职责分工负责）

（四）加强康复和护理服务。

14、充分发挥康复医疗作用。推动将部分一级、二级医疗机构逐步转型为护理、康复医疗机构。二级及以上综合医院应当设立康复医学科，支持社会资本举办规模化、连锁化的康复护理机构，为老年患者提供早期、系统、专业、连续的康复医疗服务。开展中医特色老年人康复、护理服务，到20xx年，三级中医医院设置康复科比例达到100%。（市卫生健康委、市民政局按职责分工负责）

15、增加老年医疗护理资源供给。建立完善居家机构社区相协调的老年护理服务网络。加强老年护理需求评估，按需分类为老年患者特别是失能患者提供专业、适宜、便捷的老年护理服务。三级医院主要为急危重症和疑难复杂疾病的老年患者提供专科护理服务，二级医院增加提供老年护理服务床位数量，护理院、康复医院、护理中心、康复医疗中心等医疗机构要为诊断明确、病情稳定的老年患者提供医疗护理、长期护理等服务。鼓励医疗机构开展延续性护理服务，为居家失能或高龄老年人提供日间护理、居家护理、家庭病床等服务，促进机构护理延伸至社区和家庭。积极发展“互联网+护理服务”。到20xx年，基层医疗卫生机构护理床位占比达到30%。（市卫生健康委、市民政局按职责分工负责）

（五）加强长期照护服务。

16、探索建立从居家、社区到专业机构的失能老年人长期照护服务模式。开展失能老年人基线调查，实施基本公共卫生服务医养结合与失能老年人评估指导项目，对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。通过政府购买服务等方式，支持社区嵌入式为老服务机构发展。依托护理院（站）、护理中心、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗卫生机构以及具备提供长期照护服务能力的社区日间照料中心、乡镇敬老院等养老机构，为失能老年人提供长期照护服务。鼓励通过公建民营、政府购买服务、发放运营补贴等方式，支持各类医养结合机构接收经济困难的高龄失能老年人。（市卫生健康委、市民政局、市财政局按职责分工负责）

17、提高老年人照护能力和水平。增加失能老年人护理的护士数量，鼓励退休护士从事失能老年人护理指导、培训和服务等工作。面向社会开展职业技能培训和就业指导服务，面向居家失能老年人的家庭照护者开展应急救护和照护技能培训。（市卫生健康委、市民政局、市人社局按职责分工负责）

（六）加强安宁疗护服务。

18、完善安宁疗护服务体系。及时总结市三院、市中医院、固镇康惠康复医院和经开区湖滨社区卫生服务中心试点经验，逐步扩充试点机构。探索建立机构、社区和居家相结合的安宁疗护工作机制，形成畅通合理的转诊制度。推动有条件的医疗卫生机构、医养结合机构建设安宁疗护中心、开设安宁疗护病区。支持基层医疗卫生机构开设安宁疗护病床，鼓励为有需要的老年人提供家庭安宁疗护病床。加强公众宣传教育，将生命教育纳入中小学、老年教育机构健康课程。（市卫生健康委、市民政局、市教育局、市委老干部局按职责分工负责）

19、完善安宁疗护收费政策。营利性医疗机构可自行确定安宁疗护服务内容和收费标准。非营利性医疗机构提供的安宁疗护服务，属于治疗、护理、检查检验等医疗服务的，按现有项目收费；属于关怀慰藉、生活照料等非医疗服务的，不作为医疗服务价格项目管理，收费标准由医疗机构自主确定。（市发展改革委、市卫生健康委、市医保局按职责分工负责）

20、优化安宁疗护服务。严格执行安宁疗护准入和用药指南。建立完善安宁疗护多学科服务模式，为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务，对患者及家属提供心理支持和人文关怀。（市卫生健康委）

三、保障措施

（一）强化组织保障。各地各有关部门要高度重视老年健康服务体系建设，将其纳入经济社会发展相关规划，纳入深化医药卫生体制改革和促进养老、健康服务业发展的总体部署，结合实际制定老年健康服务体系建设的具体规划和实施办法。要坚持政府主导、部门协作、社会参与，统筹推动政策落实到位。

（二）强化政策支持。各地在资源配置、土地供应、基础设施建设、科研立项、税收金融等方面，要对老年健康服务发展予以支持和倾斜。加大政府购买服务力度，支持社会力量承担老年健康服务项目。支持养老机构开办康复医院、护理院或内设医务室、护理站，优化养老机构设置医疗机构审批备案流程，对符合条件的按规定纳入医保协议管理范围。推动老年健康服务价格收费机制改革，健全完善事中事后监管措施。学习借鉴长期护理保险试点城市经验，探索建立政府、医保、个人三方共同承担的长期护理保险制度，支持商业保险机构开发商业性长期护理保险产品和服务。优化资源配置，推动实现城乡、区域老年健康服务均衡发展。（市卫生健康委、市发展改革委、市民政局、市财政局、市人社局、市自然资源和规划局、市医保局、银监会蚌埠监管分局按职责分工负责）

（三）强化标准意识。组织落实国家制定的老年健康服务机构基本标准和服务规范、长期照护服务标准和管理规范、长期照护专业人员职业技能标准、老年友善医疗卫生机构标准以及综合医院老年医学科建设和管理指南，推进地方标准建设。落实上门医疗护理和家庭病床服务的内容、标准、规范及收费和支付政策，鼓励相关机构投保责任险、医疗意外险、人身意外险等，防范应对执业风险和人身安全风险，适当提高上门服务人员待遇水平。（市卫生健康委、市民政局、市人社局、市市场监管局、市医保局、银监会蚌埠监管分局按职责分工负责

（四）强化学科发展。鼓励二级及以上综合性医院和老年医院开展老年医学学科基础研究与临床研究，积极打造老年医学或护理学特色专科。支持普通高校和职业院校开设老年医学、药学、护理、康复、心理、中医保健、安宁疗护等相关专业和课程，开展学历教育。（市卫生健康委、市教育局、市科技局、市财政局按职责分工负责）

（五）强化队伍建设。加强老年健康人才培养，支持开展老年健康服务相关从业人员的继续教育。将老年医学、康复、护理人才作为急需紧缺人才纳入卫生培训规划，加强专业人才和专业技能培训。加强医疗护理员培训和管理。完善老年健康相关职业等级评价制度和以技术技能价值激励为导向的薪酬分配体系，拓宽职业发展前景。（市卫生健康委、市教育局、市人社局、市民政局按职责分工负责）

（六）强化科技支撑。通过各级财政科技计划支持老年健康相关技术和产品研发。加强老年健康相关适宜技术研发与推广。实施高端医疗器械与智慧医疗等市科技重大专项。支持研发可穿戴的老年人健康支持技术和设备。推进老龄健康、医养资源整合和统一信息平台建设，向江淮大数据中心汇聚相关数据资源，实现信息共享。积极探索“互联网＋老年健康”服务模式。创新发展智慧健康养老终端产品，培育一批智慧健康养老应用示范。（市卫生健康委、市经济和信息化局、市科技局、市数据资源管理局、市民政局按照职责分工负责）

建立完善老年健康服务体系的实施方案2

为贯彻落实党中央、国务院关于建立完善老年健康服务体系的决策部署，根据《云南省关于建立完善老年健康服务体系的实施意见》精神，结合我州实际，经州人民政府同意，现提出以下实施意见：

一、指导思想

全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，实施积极应对人口老龄化国家战略，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以维护老年人健康权益为中心，以改革创新为动力，以健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护为基本内容，建立综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系，满足老年人医疗健康服务需求，助推健康文山建设。

二、基本原则

（一）健康引领，全程服务。以大卫生、大健康理念为引领，以提高老年人健康水平为核心，以供给侧体制机制改革创新为动力，着眼生命全周期、健康全过程，完善健康保障体系、改善健康环境、发展健康产业，大幅提高文山州老年健康服务水平。

（二）兜底保障，公平可及。落实政府办医主体责任，以基层为着力点，提高基层老年健康服务机构的服务能力和服务效率，保障经济困难的失能（含失智）、计划生育特殊家庭老年人的基本健康服务需求。优化城乡医疗资源配置，实现城乡之间和不同地区之间老年健康服务的同质化和均等化，促进老年健康服务公平可及。

（三）政策支持，激发活力。落实政府在制定规划、引导投入等方面的责任，加强同国际国内老年健康服务领域交流合作，吸引国内外人才、技术、资金、资源、智力向文山汇聚。推动老年健康服务体系价格机制改革，建立完善事中事后监管措施，激发市场活力，鼓励社会参与，满足多层次、多样化的老年健康服务需求。

三、主要目标

到20xx年，在全州基本建立起完善的老年健康服务体系、监督管理体系和人才招收、输送网络，各类老年健康服务机构明显增加，服务内容更加丰富，服务层次更加多样，形成政府与市场相互补充的格局，满足老年人多层次多元化健康服务需求。二级及以上综合性医院设老年病科比例达到50%及以上，州内三级中医医院设置康复科比例达到100%，80%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层卫生医疗机构成为老年友善医疗卫生机构，基层医疗卫生机构护理床位占比达到30%，养老机构以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务比例达到70%，医疗机构为老年人提供挂号就医等便利服务绿色通道比例均达到100%。

四、主要任务

（一）加强老年人自我保健知识宣传教育。采取多种形式和利用媒体媒介，通过世界卫生日、全国高血压日、老年健康宣传周、“敬老月”等专题宣传活动普及老年健康科普知识。建立和完善州——县（市）——乡镇（街道、社区）——村（居委会）四级老年健康教育网络，营造有利于老年人健康生活的社会环境。（责任单位：州卫生健康委、州广电局、州教育体育局、州民政局、州文化和旅游局，各县<市>人民政府）

（二）开展老年健康保健知识进家庭、进社区等活动。面向老年人及其照护者开展健康教育活动，内容包括营养膳食、运动健身、心理健康、伤害预防、疾病预防、合理用药、康复护理、生命教育和中医药健康养生养老文化等，各级医疗机构大力宣传老年人健康服务相关政策，疾病预防保健知识，老年大学和老年教育、培训机构要将老年健康教育纳入课程体系和教学内容，推动老年群体健康意识的提升和健康生活方式的养成，提高老年人健康素养水平。（责任单位：州卫生健康委、州委老干部局、州教育体育局、州民政局，各县<市>人民政府）

（三）加强老年人健身公共服务设施建设，开展老年体育健身活动。全面改善老年人体育健身场地设施，推进老年人全民健身公共服务体系建设。发挥老年人体育协会的作用，广泛开展老年人体育健身赛事和活动，加强老年人体育健身指导。推广八段锦、太极拳等适合老年人健身锻炼的体育项目，带动老年人积极参与体育锻炼和赛事活动。（责任单位：州教育体育局，各县<市>人民政府）

（四）加强老年人健康管理。落实国家基本公共卫生服务项目，为65岁及以上老年人建立健康档案，每年免费提供一次较全面的体检、健康评估、慢性病预防及中医慢病理疗等健康管理服务。开展家庭医生签约服务，为老年人提供个性化的居家健康服务，加强对老年人各类常见疾病、精神行为等问题的干预。（责任单位：州卫生健康委、州财政局，各县<市>人民政府）

（五）加强老年疾病防治。加强老年人群重点慢性病的.早期筛查、早期干预及分类管理，积极开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导。重视老年人心理健康，完善精神种类疾病的早期预防及干预机制，针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问题，开展心理健康状况评估和随访管理，为老年人特别是有特殊困难的老年人提供心理辅导、情绪纾解、悲伤抚慰等心理关怀服务。实施失能预防项目，到20xx年，65岁至80岁老年人失能发生率有所下降。（责任单位：州卫生健康委、州民政局、州残联，各县<市>人民政府）

（六）加快社区养老服务设施建设。实施城镇社区养老服务设施达标行动和区域性农村养老服务中心建设工程。推进居家和社区养老服务改革试点建设以及老年人宜居社区创建工作，提升城市社区居家养老服务设施覆盖率，到20xx年社区养老服务设施配建率达95%以上。加强居住环境适老化改造，引导老年人家庭对日常生活设施进行适老化改造，降低老年人意外伤害风险。（责任单位：州民政局、州自然资源规划局、州住房城乡建设局，各县<市>人民政府）

（七）加强老年医疗卫生服务机构建设。推动二级及以上医院通过转型、新建或扩建等多种方式，合理布局，积极发展老年医院、康复医院、护理院、安宁疗护等医疗机构。有条件的二级及以上综合性医院要设立老年病科，到20xx年，二级及以上综合医院设立老年病科的比例达到50%。（责任单位：州卫生健康委、州发展改革委、州财政局，各县<市>人民政府）

（八）全面落实老年人医疗服务优待政策。一级以上（含一级）公立综合医院开设为老年人提供优先挂号、就诊、化验、检查、交费、取药、就医等绿色通道；为急、危重病的65岁及以上老年人看病就医提供便利服务。（责任单位：州卫生健康委，各县<市>人民政府）

（九）开展老年关爱行动。推动各级医疗卫生机构开展适老化改造，开展老年关爱服务。完善无障碍服务设施和标识系统，在门诊、病区等地应当提供助行器械等适老辅具，设置老年患者用药咨询门诊并开展服务。在住院服务中心或接诊室有为老年住院患者提供护送病房服务，为痴呆、压疮等老年综合征和常见问题的管理指南上墙。到20xx年，80%以上的综合性医院和基层医疗卫生机构成为老年关爱医疗卫生机构。（责任单位：州卫生健康委，各县<市>人民政府）

（十）建立老年慢性疾病长期处方制度。重视老年人综合评估和老年综合征诊治，推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变。强化老年人用药保障，开展老年人疾病特别是多种病用药监测，加强老年人合理、安全用药指导。（责任单位：州卫生健康委、州医保局，各县<市>人民政府）

（十一）强化基层医疗卫生服务网络功能。发展以基层医疗卫生机构为中心的居家养老健康服务网络，进一步规范社区卫生服务机构上门医疗卫生服务。开展社区和居家医疗健康服务，促进优质医疗资源向社区、家庭延伸，鼓励医疗卫生机构为居家失能老年人提供家庭病床、巡诊等上门医疗服务。积极推进养老机构开展医疗卫生服务，鼓励有条件的养老机构按规定申办中医养生保健机构和以老年保健、康复为主的中医医院、中医门诊部、中医诊所或医务室、康复中心、护理站等。（责任单位：州卫生健康委、州民政局，各县<市>人民政府）

（十二）加强老年护理服务体系建设。建立覆盖老年人群疾病急性期、慢性期、康复期、长期照护期、生命终末期的护理服务体系。大力发展老年护理服务，根据老年患者疾病特点、自理能力情况以及多元化护理新需求等，增加老年各种护理服务供给。建立完善以机构为支撑、社区为依托、居家为基础的老年护理服务网络。（责任单位：州卫生健康委、州民政局、州发展改革委、州财政局，各县<市>人民政府）

（十三）提升老年护理服务供给能力。多渠道增加居家养老健康服务资源，鼓励社会力量举办规模化、连锁化的护理站、护理中心、康复医疗中心、安宁疗护中心等医疗机构，鼓励在城区居家和社区养老服务中心配套建设护理站等医疗机构。推动医疗资源丰富的二级以上公立医院转型增加设立护理院、康复医院。鼓励提供老年护理服务的医疗机构规范开展老年护理需求评估和服务；积极开展“互联网+护理服务”新型业态，优先为失能、高龄老年患者提供居家护理等服务。支持基层医疗卫生机构利用现有富余编制床位开设康复、护理床位。到20xx年，基层医疗卫生机构护理床位占比达到30%。（责任单位：州卫生健康委、州发展改革委、州民政局、州财政局，各县<市>人民政府）

（十四）开展中医特色老年人康复、护理服务。宣传推广适宜老年人的中医养生保健方法。推动兴建以中医药健康养老为主的护理院、疗养院，全面推进全州公立中医医院、中医康复医学科建设，到20xx年县级中医医院中医康复医学科设置比例达到90%。深入推进砚山县中医医院等一批中医药特色医养结合示范基地建设。（责任单位：州卫生健康委、州发展改革委，各县<市>人民政府）

（十五）加强患者的连续治疗及全程化连续照护。推动有老年病科的二级及以上综合性医院与社区卫生服务中心、医养结合机构、护理院等机构建立长效合作机制，开展定期远程会诊、联网培训，并与基层双向转诊，实现老年患者的连续治疗及全程化连续照护。（责任单位：州卫生健康委，各县<市>人民政府）

（十六）加强政府购买服务等方式，支持社区嵌入式为老服务机构发展。依托具备提供长期照护服务能力的社区日间照料中心、乡镇敬老院等养老机构和护理院（站）、护理中心、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗卫生机构，为失能老年人提供长期照护服务。通过推进公建民营、发放运营补贴等方式，支持各类养老机构接收经济困难的高龄失能老年人。（责任单位：州民政局、州财政局、州卫生健康委，各县<市>人民政府）

（十七）加强老年人长期照护服务队伍建设。加强老年护理专业护士培训，鼓励退休护理医务人员从事失能老年人护理指导、培训和服务等工作。开展职业技能培训和就业指导服务，充实长期照护服务队伍。面向居家失能老年人照护者开展应急救护和照护技能培训，提高家庭照护者的照护能力和水平。（责任单位：州教育体育局、州民政局、州财政局、州人力资源社会保障局、州卫生健康委，各县<市>人民政府）

（十八）提高安宁疗护服务的覆盖率和知晓率。推动二级及以上医院肿瘤科、老年病科等相关科室开展安宁疗护服务，具备条件的可设立安宁疗护病区或床位。鼓励养老机构开展安宁疗护服务，具备医疗资质的医养结合机构可按相关标准开设安宁疗护专区或专科。积极探索开展社区和居家安宁疗护服务。建立完善安宁疗护多学科服务模式，为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务，为患者及家属提供人文关怀。加强对公众的宣传教育，将生命教育纳入中小学校健康课程，推动安宁疗护理念得到社会广泛认可和接受。（责任单位：州卫生健康委、州民政局、州教育体育局，各县<市>人民政府）

五、保障措施

（一）强化组织保障。各级政府部门要提高政治站位，全面认识老龄化背景下老年健康服务体系建设的重大意义，要将其纳入经济社会发展规划，纳入深化医药卫生体制改革和促进养老、健康服务业发展的总体部署，围绕实施方案确定的工作目标，把各项工作任务落到实处。（责任单位：州卫生健康委、州民政局、州财政局、州发展改革委，各县<市>人民政府）

（二）强化政策支持。各级要在土地供应、政府购买服务等方面对老年健康服务发展予以支持和倾斜。鼓励社会力量举办老年医院、康复医院、护理院、安宁疗护中心等。深化“放管服”改革，激发各类服务主体的潜力和活力，建立完善多元化老年健康服务体系。（责任单位：州发展改革委、州财政局、州卫生健康委、州民政局，各县<市>人民政府）

（三）强化学科发展。支持老年病医院按照“强基础、重优势、创特色、求协调”的思路完善老年病科学科体系，培育优势学科、打造重点学科，形成以学科带头人、学术骨干和创新团队为主体，知识结构、年龄结构、职称结构合理的学科队伍。各级政府加大对老年健康相关研究的投入，力争在老年疾病预防、诊断、治疗技术和产品研发方面取得重大突破。引导普通高校和职业院校开设老年医学、药学、护理、康复、心理、安宁疗护等相关专业和课程，开展学历教育。（责任单位：州教育体育局、州科技局、州人力资源社会保障局、州卫生健康委，各县<市>人民政府）

（四）强化队伍建设。建立老年健康服务人员培训机制，以老年病医院、行业协会和学会、职业院校等为载体，支持从事老年健康服务的相关人员参加进修学习、短期培训、继续教育，提高相关人员服务能力。建立健全老年健康服务人才的招收和输送网络，扩大老年健康服务队伍，补齐老年健康服务人才数量少的短板。完善以技术技能价值激励为导向的薪酬分配体系，拓宽老年健康服务职业发展前景。（责任单位：州教育体育局、州人力资源社会保障局、州卫生健康委、州民政局，各县<市>人民政府）

（五）强化信息支撑。加快建设老年健康服务信息管理系统，为老年健康服务提供便利的老年人挂号，就诊、缴费等渠道和通道，将医疗健康信息系统、智能化服务和产品纳入无障碍改造；促进各类老年健康数据的深度融汇和开发；充分利用大数据、人工智能等现代信息技术，研发适老助老的可穿戴设备，逐步推广远程实时查看、实时定位、健康监测、紧急救助呼叫等服务。（责任单位：州卫生健康委、州民政局、州工业和信息化局，各县<市>人民政府）

建立完善老年健康服务体系的实施方案3

一、背景

实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。根据《国家基本公共卫生服务项目考核指标体系》及《中医药健康管理服务规范》，结合地区实际，特制订淮安区《基本公共卫生服务项目实施细则―老年人中医药健康管理服务实施方案》，以指导我区的老年人中医药健康管理服务工作的开展。

二、目标指标

1、掌握辖区内65岁以上老年人口数量，各乡镇有分村65岁以上老人名单，并有相应统计表，按季度动态更新。掌握老年人的中医体质辨识情况。

2、每年为65岁以上老年人进行1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。老年人中医药健康管理服务率≥35％，老年人中医药健康管理服务记录表完整率≥90％。

三、对策措施

1、加强组织管理。各单位要成立专门的老年人中医药健康管理服务领导小组和技术指导组，形成管理服务制度，落实奖惩措施。各行政村有专（兼）职人员开展中医药服务，并做好工作记录。各乡镇要按照区工作方案要求，加强对开展老年人中医体质辨识工作的人员的中医药知识和技能培训。并加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

2、老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间开展。

3、各乡镇要设置和配备开展老年人中医药管理服务的相应的.设备和条件。

4、加强宣传、告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

5、及时完成老年人中医药服务健康管理档案，完整记录相关信息。

四、进度安排

1、10月份，全面启动65岁以上老年人中医药健康管理服务管理工作，制定工作计划，召开村医会议，安排各项工作。

2、11月份，完成辖区35%以上老年人中医药健康管理服务。

五、考核评估

各单位对工作进度开展情况实行周报，区卫生局实施考核，对项目各项指标进行评价。考核严格按照《公共卫生服务项目绩效考核方案》进行。考核结果直接与经费挂钩。

六、经费兑现

参照《公共卫生服务项目资金管理暂行办法》，兑现发放工作经费。

建立完善老年健康服务体系的实施方案4

为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导，减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。根据《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）中的老年人健康管理服务规范的要求，结合我场实际情况，制定本实施方案。

一、组织管理

1、成立老年人健康管理领导小组为保证健康检查工作顺利进行，成立健康检查工作领导小组。

2、合理安排体检，各科室各负其责中心制定便捷的健康检查流程，营造人性化的健康检查环境，严格按照健康检查方法、标准和要求，高效率、高质量地开展健康检查工作。合理科学的安排体检时间，场直地区将原来的集中式体检改为分散式体检，分场仍以巡回、预约集中体检式为主，各科室、各社区卫生服务站应积极配合体检工作，按要求抽调相关工作人员完成体检任务。

二、服务对象

辖区内65岁及以上常住老年人。

三、服务目标

1、通过实施老年人健康管理服务项目，对全场老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。

2、掌握辖区内老年人基本情况，并登记管理。20xx年老年人健康管理率达75％以上。

3、每年为老年人免费进行一次体格检查，20xx年老年人体检率达75%以上。发现慢病患者纳入慢性病管理。

四、服务内容

对全场老年人登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

1、每年进行1次老年人健康管理，根据体检掌握新情况并认真、仔细登记，规范填写健康体检表，并针对发现问题的老年人进行健康咨询指导和干预等。

2、生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。

3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。

4、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电图、B超检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。

5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。

(1)对在健康检查中发现的高血压、糖尿病等高危人群、慢性病患者，要纳入相应病种的规范化管理。

(2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年人建议定期复查。

(3)对可疑的慢性疾病、传染病等疾病患者，转上级医院或专科医院确诊，并及时随访掌握诊断结果;对已出现转诊症状的，须及时转上级医院。

6、对所有老年人进行慢性病危险因素、疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。

五、服务方式及要求

1、社区卫生服务中心要加强与各社区卫生服务站的联系,掌握辖区内老年人口信息变化，建立辖区内老年人管理花名册并及时更新。

2、加强宣传,制作宣传资料，告知服务内容,使更多的`老年居民愿意接受服务。

3、预约老年人到社区卫生服务中心（站）接受健康管理，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。

4、每次健康检查后及时将《老年人健康体检年检表》归入个人健康档案并录入省公共卫生网,未建立个人健康档案的，为其建立，并将资料归入个人健康档案。

5、做好老年人健康管理服务方案、计划、总结及相关资料。

6、做好管理人员培训记录、课件等资料，认真落实上级培训和自身培训工作。

六、参加体检工作人员的工作要求

1、居民健康体检工作量大、任务重，全体医务人员应加强学习，提高对居民健康体检的认识，强化体检责任，把好体检质量，保证体检的严肃认真，切忌走过场。

2、各科室要做好相应人员落实，精心组织、科学安排，按时参加体检，保质保量做好体检工作，让农民切实得到实惠。

3、体检服务人员应做到礼貌待人，态度和蔼，对体检老年人要细心、耐心、精心、虚心。

4、积极营造良好的体检环境，设计好合理的体检流程，方便老年人体检。

七、监督指导与考核评价根据每月一次督导，对本项目进行考核。

建立完善老年健康服务体系的实施方案5

为贯彻落实国家卫生健康委等8部门联合印发的《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》（国卫老龄发〔20xx〕61号）和省卫生健康委等7部门联合印发的《关于建立完善老年健康服务体系的实施意见》（云卫老龄发〔20xx〕3号）精神和州卫生健康委等7部门联合印发的《关于建立完善老年健康服务体系的实施方案》（楚卫发〔20xx〕31号）精神，解决我县老年健康服务体系不健全，有效供给不足的问题，加快建立完善老年健康服务体系，满足老年人日益增长的健康服务需求，经县人民政府同意，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、目标要求

大力发展老年健康事业，着力构建包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系，推动健康老龄化，满足老年人健康服务需求，助力打造世界一流“健康生活目的地牌”。到20xx年，全县老年健康相关制度、标准、规范基本建立，老年健康服务资源配置更趋合理、机构数量稳步增长、服务内容更加丰富、服务质量明显提升、服务队伍逐步壮大，综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系基本建立，老年人的健康服务需求得到基本满足。

二、基本原则

（一）健康引领，全程服务。着眼生命全周期、健康全过程，将健康融入所有政策，对影响健康的因素进行干预，为老年健康提供综合连续的全程服务。

（二）兜底保障，公平可及。以基层为重点，保障经济困难的失能（含失智）、计划生育特殊家庭老年人的基本健康服务需求。补齐农村短板，缩小区域差距，促进老年健康服务公平可及。

（三）激发活力，共建共享。加大政府规划制定、政策支持、引导投入等方面力度，统筹各类资源，激发市场活力，鼓励社会参与，共同促进发展，提供多层次、多样化的.老年健康服务，实现共建共享。

三、主要任务和责任分工

（一）抓好健康教育。将老年健康教育作为健康姚安行动的重要内容，开展老年健康知识进社区、进家庭活动，提高老年健康核心信息知晓率，全面开展面向老年人及其照护者的老年人营养膳食、运动健身、心理健康、伤害预防、疾病预防、合理用药、康复护理、生命教育和中医养生保健等健康教育活动，促进老年人形成健康生活方式。加强中彝医养生保健、中彝医药膳食疗、中彝医传统运动、少数民族体育运动项目的推广和宣传。将健康教育纳入老年大学和老年教育机构课程体系和教学内容，普及健康知识。依托社区日间照料中心、基层老龄协会、老年活动中心等阵地，鼓励老年人积极参与社会活动，营造关心支持老年健康的社会氛围。（县卫生健康局、县教育体育局、县委老干部局、县民政局、县融媒体中心按职责分工负责）

（二）抓好预防保健。建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、失能预防三级预防体系。落实国家基本公共卫生服务项目，加强老年人健康管理，每年为65周岁以上老年人提供生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导服务。将老年人健康管理作为基本公共卫生服务项目绩效评价的重要内容，由县级卫生健康行政部门承担绩效评价主体责任，每年组织开展一次绩效评价。加强老年人群重点慢性病的早期筛查、早期干预及分类管理，开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导。加强适老环境建设和改造，减少老年人意外伤害。实施失能预防项目，宣传失能预防核心信息，降低老年人失能发生率。重视老年人心理健康，完善精神障碍类疾病的早期预防及干预机制，针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问题，开展心理健康状况评估和随访管理，为老年人特别是有特殊困难的老年人提供心理辅导、情绪纾解、悲伤抚慰等心理关怀服务。到20xx年，65—74岁老年人失能发生率有所下降，65岁及以上人群老年期痴呆患病率增速下降。（县卫生健康局、县民政局按职责分工负责）

（三）抓好疾病诊治。建立健全以基层医疗卫生机构为基础，老年医院和综合性医院老年医学科为核心，相关教学科研机构为支撑的老年医疗服务网络。推动二级以上综合性医院开设老年医学科，到20xx年，二级以上综合性医院设立老年医学科的比例达到100%，增加老年病床位数量，提高老年人医疗卫生服务可及性。

重视老年人综合评估和老年综合征诊治，推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变。建立完善老年慢性疾病长期处方制度，指导老年人合理用药、监测老年人用药疗效、提高联合用药质量。开展社区和居家中医药健康服务，促进优质中医药资源向社区、家庭延伸。

全面落实老年人医疗服务优待政策，医疗机构普遍建立老年人挂号、就医绿色通道，优化老年人就医流程，为老年人看病就医提供便利服务。开展老年友善医疗卫生机构创建活动，推动医疗卫生机构开展适老化改造，开展老年友善服务，到20xx年，80%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗卫生机构。鼓励医疗卫生机构为居家失能老年人提供家庭病床、巡诊等上门医疗服务。（县卫生健康局、县财政局、县民政局按职责分工负责）

（四）抓好康复和护理服务。充分发挥康复医疗在老年医疗服务中的作用，为老年患者提供早期、系统、专业、连续的康复医疗服务。大力发展老年护理服务，逐步建立完善以机构为支撑、社区为依托、居家为基础的老年护理服务网络。加强护理、康复医疗机构建设，鼓励医疗资源丰富的地区将部分公立医疗机构转型为护理、康复医疗机构，鼓励二级及以上综合性医院设立康复医学科，提高基层医疗卫生机构的康复、护理床位占比。支持农村医疗卫生机构利用现有富余编制床位开设康复、护理床位。到20xx年，基层医疗卫生机构护理床位占比达到30%。（县卫生健康局、县民政局、县财政局按职责分工负责）

（五）抓好长期照护服务。探索建立从居家、社区到专业机构的失能老年人长期照护服务模式。鼓励为失能老年人上门开展健康评估和健康服务。通过政府购买服务等方式，支持社区嵌入式为老服务机构发展。鼓励依托有条件的护理院（站）、护理中心、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗卫生机构以及具备提供长期照护服务力的社区日间照料中心、乡镇敬老院等养老机构，为失能老年人提供长期照护服务。鼓励各地通过公建民营、政府购买服务、发放运营补贴等方式，支持各类医养结合机构接收经济困难的高龄失能老年人。

增加从事失能老年人护理工作的护士数量，鼓励退休护士从事失能老年人护理指导、培训和服务等工作。加强职业技能培训和就业指导服务，充实长期照服务队伍。面向居家失能老年照护者开展应急救护和照护技能培训，提高家庭照护者的照护能力和水平。（县民政局、县医保局、县卫生健康局、县教育体育局、县财政局、县人力资源和社会保障局按职责分工负责）

（六）抓好安宁疗护服务。探索建立机构、社区和居家相结合的安宁疗护工作机构，形成畅通合理的转诊制度。支持建设安宁疗护中心，加快安宁疗护机构标准化、规范化建设。鼓励养老机构开展安宁疗护服务、具备条件的医养结合机构开设安宁疗护病区。按照省州制定的安宁疗护进入和用药指南开展服务。营利性医疗机构可自行确定安宁疗护服务内容和收费标准。非营利性医疗机构提供的安宁疗护服务，属于治疗、护理、检查检验等医疗服务的，按现有项目收费；属于关怀慰藉、生活照料等非医疗服务的，不作为医疗服务价格项目管理，收费标准由医疗机构自主确定。

建立完善安宁疗护多学科服务模式，为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务。对患者及家属提供心理支持和人文关怀。加强对公众的宣传教育，将生命教育纳入中小学校健康教育课程，推动安宁疗护理念得到社会广泛认可和接受。逐步扩大安宁疗护试点范围。（县卫生健康局、县发展改革局、县教育体育局、县医保局按职责分工负责）

四、保障措施

（一）加强组织保障。各级各部门要充分认识推进老年健康服务体系建设的重大意义，把其纳入经济社会发展规划、深化医药卫生体制改革和积极应对人口老龄化的总体部署，全力推动各项措施的落实。

（二）突出政策支持。在土地供应、政府购买服务、税费优惠等方面给予积极支持。鼓励社会力量兴办老年医院、康复医院、护理院、安宁疗护中心等。加大对贫困地区、农村老年健康服务机构建设的支持力度，推动城乡、区域老年健康服务均等化。全面建立经济困难的高龄、失能老年人补贴制度。（县自然资源局、县财政局、县税务局、县民政局、县卫生健康局、县医保局按职责分工负责）

（三）推动学科建设。加强老年医学学科基础研究，加大对老年健康科学研究的投入力度。引导职业学校开设老年医学、药学、护理、康复、心理、安宁疗护等相关专业和课程，加强学历教育。（县教育体育局、县工业信息化商务科技局、县人力资源和社会保障局、县卫生健康局按职责分工负责）

（四）强化队伍建设。加强老年健康人才培养，支持开展老年健康服务相关从业人员的继续教育，壮大老年健康人才队伍。支持从事老年健康服务人员参加进修学习、短期培训、继续教育，提高从业人员服务能力和水平，补齐人才紧缺短板，到20xx年基本满足老年人护理服务需求。（县教育体育局、县民政局、县人力资源和社会保障局，县卫生健康局按职责分工负责）

（五）注意信息支撑。建设老年健康服务信息管理系统，促进各类老年健康数据汇聚和深度开发，整合信息资源，实现信息共享。积极探索“互联网+老年健康”服务模式，推动线上线下结合，提升健康养老服务水平。（县委网信办、县工业信息化商务科技局、县民政局、县卫生健康局按职责分工负责）

建立完善老年健康服务体系的实施方案6

为进一步做好我社区老年人中医健康管理工作，提高我社区老年人健康水平，现就我社区老年人中医健康管理工作制定如下方案。

一、管理对象

辖区内60岁及以上常住居民（以下简称老年人）。

二、工作目标

辖区内60岁以上老年人健康体检率不低于60%。

三、管理内容

对老年人每年进行1次健康管理，内容包括：

（一）生活方式和健康状况评估：通过望、问、闻、切四诊进行辨证及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查：过望、问、闻、切四诊进行粗测判断。

（三）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测、B超、眼底等检查。

（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。

1、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

2、对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

3、进行健康生活方式以及意外伤害预防和自救等健康指导。

4、告知或预约下一次健康管理服务的'时间。

四、时间安排

每年的11月份之前完成健康管理工作。

五、责任主体

1、依照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》关于中医健康管理的相关要求，组织社区中医人员，成立老年人健康管理技术小组，具体负责老年人中医健康管理的实施工作，保证老年人健康管理的质量。

2、每次健康体检结果后及时将相关信息记入《健康档案》，做到老年人中医健康管理与建立健康档案、慢病管理等工作相衔接。

3、及时掌握辖区内60岁及以上老年人口增加、减少、死亡等信息变化，掌握老年人的基本情况。

建立完善老年健康服务体系的实施方案7

为提高我乡老年人自我保健意识和身体素质，纠正不良生活方式，提高老年人生命质量。根据国家基本公共卫生服务项目内容，制定本方案如下:

一、工作目标

20xx年，老年人健康档案建卡率分别达到80%、90%、95%;老年人健康教育覆盖率达到90%以上；老年人系统保健管理率分别达到60%、65%、70%以上。

二、服务人群

对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

三、工作策略

(一)政府主导、各部门配合、社区广泛参与，明确老年保健服务目标与责任，为老年人创造幸福安康的生活和医疗保健服务环境。

(二)广泛动员社会及家庭参与健康教育，通过对老年人群、老年人家属及社区工作人员的健康教育活动，提高老年人自我保健意识，纠正不良生活方式，提高老年人生命质量。

(三)提高医疗保健服务能力。各级医疗保健服务机构及社区卫生服务机构要改善就医环境，消除不安全因素，根据老年病特点，逐步开设老年病门诊，满足老年人的就医及保健服务需求。

四、服务内容

(一)每年进行1次老年人健康管理。

(二)开展健康生活方式和健康状况评估，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。

(三)体格检查，包括测量血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心、脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。

(四)辅助检查，每年检查1次随机血糖（指血）。有条件的地区增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能情感状态检查。

(五)告知老年及其亲属健康体检结果并进行相应干预，具体干颈措施如下:

1、对发现已确珍的高血压患者和2型糖尿病患者纳入慢性病患者管理;

2、对存在危险因素且未纳入疾病管理的老年人要定期随访;

3、告知老年人一年后进行下一次健康检查。

(六)对所有老年居民进行慢性病危险因素、预防骨质疏松、防跌倒、意外伤害和自救等健康教育，并根据需要接种流感疫苗。

五、工作要求

(一)加强与村(居)委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息。

(二)加强宣传，向老年人及社区居民告知老年保健服务内容，使辖区老年居民及亲属知晓免费提供老年保健服务信息，主动接受保健服务。

(三)预约65岁及以上老年居民到基层医疗卫生机构接受健康管理，对行动不便、卧床在家的老年居民提供上门服务。

(四)每年对老年居民体检后及时将老年居民健康信息记入健康档案。

六、老年保健服务流程

略

七、老年保健服务考核指标及解释

1、老年居民健康管理率-接受健康管理人数/年内辖区内65以上常住居民数，100%。

2、健康检查表完整率=填写完整的.健康检查表数/抽样的健康检查表数×100%；

建立完善老年健康服务体系的实施方案8

根据卫生部、财政部、国家人口计生委《关于促进基本公共卫生服务均等化的意见》和卫生部《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》要求，结合我省实际，制定本实施方案。

一、项目目标

通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

二、项目实施范围和人群

在全省范围内65岁及以上常驻居民。

三、项目服务内容

（一）严格执行国家项目相关规定。

按照卫生部《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》中《老年人健康管理服务规范》，认真做好老年人健康管理各项工作。

（二）控制老年人健康管理技术培训。

对从事老年人健康管理人员进行培训，重点加强社区卫生服务中心和乡镇卫生院老年健康管理人员的培训，县（市、区）卫生部门要在3年内对社区卫生服务中心、乡镇卫生院老年健康管理技术人员应轮训一遍。培训内容按卫生部《老年人健康管理服务规范》要求进行。

（三）免费提供老年人健康管理服务内容及其流程。

按照卫生部《老年人健康管理服务规范》要求，确定老年人服务对象，每年免费为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和毫克状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

1.生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

2.体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

3.辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

4.健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。

（1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

（2）对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

（3）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

（4）告知或预约下一次健康管理服务的时间。

（四）加强老年人健康管理信息的管理

进一步建立健全社区信息管理网络，参照国家有关标准，全省将统一开发使用社区卫生信息管理软件。有条件的地市可先行利用电脑网络管理老年人健康管理信息，提高老年人健康管理信息的管理水平。

四、项目组织与管理

（一）各县（市、区）卫生局具体负责本辖区项目的组织管理，对项目实施进行监督和绩效考核，推进项目各项工作的开展。省及市（地）卫生行政部门要定期对项目实施进行技术指导和监督考核。

（二）各级疾病预防控制、妇幼保健机构、卫生监督和公立医院为技术指导单位，承担项目技术指导和信息管理工作，配合卫生行政部门进行项目师资培训与绩效考核。

（三）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室负责为辖区65岁及以上老年人提供健康管理服务，并及时将有关信息录入健康档案，有条件的地市实行电脑管理。社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院分别负责辖区内社区卫生服务站、村卫生室建档工作的'指导与管理。

五、项目实施要求

（一）、开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的疾病设备和条件。

（二）加强与街道办事处、村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（三）预约65岁及以上城乡居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。

（四）每次健康检查后接受将相关信息记入健康档案。具体内容见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢性病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

（五）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、基本预防等健康指导。

六、项目执行时间

每年4月1日至次年3月31日为一个周期年度。

七、项目监督评价

（一）在当地政府的领导下，各级卫生行政部门要将老年人健康管理项目作为重点卫生工作年度目标考核项目，纳入基层医疗机构的工作绩效考核内容。对考核不达标者限期整改，如限期整改仍不达标者，取消定点服务机构从事项目工作的资质。

（二）各级疾病预防控制、妇幼保健机构、卫生监督、公立医院配合卫生行政部门对项目进行督导考核。县（市、区）级每年不少于2次，省、地市级每年不少于1次。考核结果与评优和经费安排挂钩。

（三）督导考核主要内容：项目实施、计划制定、组织管理、资金管理、人员培训、服务数量、服务质量、信息管理、服务效果、居民满意度等。

（四）主要评价指标

1.老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

2.健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。

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