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标题 医疗事故技术鉴定委托书
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医疗事故技术鉴定委托书

如果被委托人没有做出违背国家法律的任何权益,委托人无权终止委托协议。在日新月异的现代社会中,我们在生活中也会经常用到委托书。为了让您在写委托书时更加简单方便,以下是小编帮大家整理的'医疗事故技术鉴定委托书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

医疗事故技术鉴定委托书1

编号:_________________________________

医疗机构名称:_________________________

法定代表人:___________________________

医疗机构地址:_________________________

邮政编码:_____________________________

机构代码:_____________________________

鉴定申请:

代理人姓名:___________________________

与医疗机构关系:_______________职业:_____________________________职务:_____________________________

性别:_________________________身份证号:_________________________联系电话:_________________________

年龄:_________________________通讯地址:_________________________

患者姓名:_____________________病案号:___________________________就诊科室:_________________________

委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):___________________________________________________________

代理人签名:_______________________

日期:________年________月________日

医疗事故技术鉴定委托书2

编号:xxxx

医疗机构名称:xxx

法定代表人:xxx

医疗机构地址:xxx

邮政编码:xxxx

机构代码:xxxx

鉴定申请:

代理人姓名:xxx

与医疗机构关系:xx职业:xxxx职务:xxxx

性别:xxx身份证号:xxx联系电话:xxx

年龄:xxx通讯地址:xxx

患者姓名:xxx病案号:xxx就诊科室:xxx

委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):xxxxxxxx

医疗机构:xxx(公章)

代理人签名:xxx

日期:x年x月x日

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更新时间:2025/3/15 15:11:39