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双方调解专用协议书

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2022双方调解专用协议书

在生活中，很多情况下我们需要用到协议，签订协议是提高经济效益的手段。一般协议是怎么起草的呢？下面是小编帮大家整理的2022双方调解专用协议书，希望能够帮助到大家。

2022双方调解专用协议书1

甲方：_________乡______村_________

乙方：_________乡______村_________

农历_____年_____月_____日______和_________在汝南埠镇三里桥打架一事，甲乙双方经过友好协商，达成以下协议：

一、乙方愿意一次性付给甲方医疗费用

二、甲乙双方表示无异议，甲方承诺以后不再追究乙方一切法律责任和经济责任，并且不再追究打架对方的'一切法律责任和经济责任。

三、此协议一式叁份，双方签字后生效，均不得反悔。

甲方：_________

乙方：_________

证明人：_________

_____年_____月_____日

甲方：_________集团有限公司

乙方：______身份证号：____________

乙方父亲：____________身份证号：____________

乙方母亲：____________身份证号：____________

乙方于_____年_____月_____日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：

①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金。

②生活护理费用。

③住院伙食补助费。

④一次性伤残补助金。

⑤一次性工伤医疗补助金。

⑥伤残就业补助金。

⑦营养费。

⑧继续医疗费用。

⑨未发的______年5、6月份工资。

⑩其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借4000元（出院时退回417元），用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：

①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金。

②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、盖章后生效。

八、本协议一式两份，双方各持一份。

甲方：____________乙方：____________

（盖章）（签名）

签订日期：____年____月____日____年____月____日

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