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个人工伤认定申请书

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个人工伤认定申请书

在社会不断进步的今天，申请书应用范围广泛，申请书不同于其他书信，是一种专用书信。为了让您在写申请书中更加简单方便，以下是小编为大家整理的个人工伤认定申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

个人工伤认定申请书1

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

在此，被告xxx请求法院委托xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：

20xx年xx月xx日

个人工伤认定申请书2

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

个人工伤认定申请书3

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

在此，被告xxx请求法院委托xxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：xx

20xx年xx月xx日s

个人工伤认定申请书4

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。此致申请人：月日篇四：

xx劳动能力鉴定委员会：本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

个人工伤认定申请书5

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人：

月日

个人工伤认定申请书6

申请人：xx，性别x，x年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。xx，x，xx年x月xx日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xx。

被申请人：xxxx

被申请人法定代表人：x

定代表人：xx

职务：xx

地址：xx

电话：xx

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料

1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

申请人：xx

20xx年xx月xx日

个人工伤认定申请书7

申请人：严某，性别男，xx年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：。

被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年x月x日的死亡为因工死亡。

事实与理由：xx年x月x日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年x月x日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

个人工伤认定申请书8

申请人：严某，性别男，19XX年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，

身份证号码：4210811969XXXXXX8。严某，男，19XX年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：

请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：

事实与理由____年___月____日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，____月____日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的`途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

申请人(签字)：___年___月___日

附：相关证据材料

1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

个人工伤认定申请书9

申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，籍贯，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。联系电话xxxxx。

被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx任xx职务

联系电话：xxxxxx

请求事项：

请求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：xx

xxxx年xx月xx日

个人工伤认定申请书10

申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。

被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx 职务：xxx

请求事项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：xx

申请日期：xxxx年xx月xx日

个人工伤认定申请书11

申请人：x

姓名：x

民族：xx

出生年月：xx

籍贯：xx

家庭住址：xx

联系电话：xx

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人：xx

20xx年xx月xx日

个人工伤认定申请书12

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：。

在此，被告xxx请求法院委托xxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：

20xx年xx月xx日

个人工伤认定申请书13

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

申请人：

20xx年xx月xx日

个人工伤认定申请书14

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致××市劳动保险部门

申请人（签字）：××备注：说明：

1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间：年月日签收人：

个人工伤认定申请书15

****市人民法院：你院受理的原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1****2******3*****。在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

申请人：年月日

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