标题 | 工伤索赔申请书 |
范文 | 工伤索赔申请书 欢迎来到CN人才公文网,下面是小编给大家整理的工伤索赔申请书,供大家阅读参考。 工伤索赔申请书1申请人:王**,男,xxx年5月11出生,汉族,xx市朝阳区**公司职工,住xx市**区**街道**楼**单元**号,电话:********* 被申请人:xx市******有限责任公司 地址:xx市朝阳区***街道***号 法定代表人:李** 职务:董事长 电话:******** 邮编:xxxx 申请事项和理由: 申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告xx市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的'损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。 此致 xx市**区人民法院 申请人:王** ****年**月**日 附件:**人民法院民事判决书1份 工伤索赔申请书2申请人:李××,性别:××, 年龄:××,身份证号:××××××××××××××,住址:×××××××××,电话:××××××× 被申请人:××××××××有限公司 地址: 法定代表: xxx年10月20日下午14时,在工作期间发生工伤。诊断结论为:左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。 现按八级工伤索赔请求如下: 1、一次性伤残补助金:11个月×5000=55000元 2、一次性医疗补助金:4个月×5000=20000元 3、一次性伤残就业补助金:15个月×5000=75000元 4、停工留薪期工资差额:86190元(受伤后公司发放1310元每月,应补齐差额) 5、后续治疗费:20000元 以上合计256190元。 申请人: 年 月 日 [申请工伤所需材料] 1、工伤认定申请表; 2、身份证复印件; 3、医院诊断证明或职业病诊断证明; 4、工商企业登记档案资料 5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如:劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等) 6、工伤事故报告书 7、上下班途中发生交通事故,需提交交通事故认定书、路线图、房东证明及身份证复印件、邻居证明及复印件 [工伤评残所需材料] 1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字,其它区需要) 2、身份证复印件; 3、病历、出院小结、诊断证明、X光片、CT及报告单(原件) 4、工伤认定书(原件) 5、介绍信 [工伤仲裁所需材料] 1、身份证复印件; 2、工商企业档案登记资料 3、工伤认定书; 4、劳动能力鉴定结论书 5、停工留薪鉴定书 6、门诊病历、诊断证明、出院小结 7、银行的工资明细清单 8、同意安装假肢鉴定书 9、若购有社保,需提交工伤保险待遇核报表 [重新鉴定所需材料] 1、复查申请书1份 2、身份证复印件1份 3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回) 4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份 5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件,以备交原治疗医院填写诊断意见时参考) 6、结论书落款日期已超过15日的情况下,须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的,不予受理。 |
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