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劳动仲裁调解协议书参考

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劳动仲裁调解协议书参考范本

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劳动仲裁调解协议书参考范本1

申请人：姓名(或用人单位名称)、性别、地址、职务(岗位)

法定代表人：职务

委托代理人

被申请人：姓名、性别、地址、职务(岗位)

法定代表人：职务

委托代理人：

(事由)

上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

(协议内容)

1、 ×××××××××。

2、×××××××××。

3、×××××××××。

双方当事人(签名)

调解委员会主任(签名)

劳动争议委员会(公章)

年月日

申请人：xxx，男，汉族，19xxx年6月7日出生，住xxx省xxx县xxx镇xxx村xxx号，系死者xxx之子。

被申请人：xxx公司。

法定代表人：xxx，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认xxx与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属xxx与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为xxx于xxx年7月3日在xxx省xxx市xxx路xxx镇xxx高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证xxx其他亲属同意该协议书，否则由xxx承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，xxx市劳动争议仲裁委员会存档一份。

本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：被申请人：

年月日年月日

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