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调解申请书

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调解申请书模板

在人们物质精神需求不断增长的今天，我们每个人都可能要用到申请书，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。一起来参考申请书是怎么写的吧，以下是小编整理的调解申请书模板，仅供参考，希望能够帮助到大家。

调解申请书模板1

申请人：王__，男，汉族，________年____月____日出生，住__省__县__镇__村__号，系死者王__之子。

被申请人：__市__建筑总公司。

法定代表人：__，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系；

二、申请人与被申请人认为王__于________年____月____日在广东省__市__路__镇__高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王__承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，__劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：

被申请人：

________年____月____日

调解申请书模板2

__县公安局__派出所：

本人李__，系永建辖区__村委会__x村村民，12月26日21时许，本村村民杨__及家人因口角和我发生争吵，随后，杨__及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500—5000元。

鉴于对方的.犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈

__县公安局__派出所

申请人：__

02月27日

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