标题 | 手术免责协议书 |
范文 | 手术免责协议书范本(精选5篇) 在不断进步的时代,协议书在生活中的使用越来越广泛,协议书能够成为双方当事人的合法依据。协议书到底怎么写才合适呢?以下是小编为大家整理的手术免责协议书范本(精选5篇),希望对大家有所帮助。 手术免责协议书1科别:_____________ 床号:_____________ 住院号:___________ 姓名:_____________ 性别:_____________ 年龄:_____________ 入院日期:_________ 手术日期:_________ 术前诊断:手术必要性。 拟施手术:_________。 麻醉方式:_________。 术中及术后可能发生以下并发症,特向家属说明。 1、麻醉意外。 2、术中可能出现的意外及并发症。 (1)术中出血,严重者休克乃至死亡。 (2)误伤病变部位周围脏器(实、空腔脏器)。 (3)术中发现异常情况,如病变为肿瘤,大血管及周围脏器损伤,腹内粘连严重需要中转开腹。 3、术后可能出现的并发症。 (1)戳孔感染。 (2)术后腹腔内出血,必要时输血或二次手术。 (3)胆漏、肠瘘等。 (4)粘连性肠梗塞。 4、术中术后诱发隐匿性疾病。 5、其他。 以上并发症均可在术中、术后发生,重者危及生命,甚至死亡,如出现上述并发症,望患者及家属予以谅解,协助治疗。如同意手术,请签字,立此为据。 家属签名及与病人关系:_______ 意见:___________ 病员签名:___________________ 意见:____________ 医师签名:___________________ 手术免责协议书2姓名: 性别: 年龄: 电话: 住址: 手术名称: 日期: (一)由于各人审美观的不同,医师虽尽了最大努力,仍会不能满足各自的要求,也可能出现不理想及并发症,有时需要再次手术修整,患者应理解与认可。 (二)患者受术部位的肿胀恢复期,轻者1-3个月,重者半年以上。同样,受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。 (三)精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术,隐瞒病史而由此出现异常,术者概不负责。 (四)美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应,该情况医师与患者难以预测,是患者本人体质差异所致,与手术无关,患者应及时就医,不能以此无故纠缠。 (五)美容手术前后必须照像存档,医师有权做手术交流及资料刊用。 (六)该项手术的特殊说明:(写明该手术可能发生的一切并发症) (七)上述诸项条款及该手术的特殊说明,患者本人(包括家属)已仔细研究,其危险、及意外并发症已详知并认可,经慎重考虑,自愿接受该项手术并承担一定风险。 患者或家属签字: 医生签字: 日期: 手术免责协议书3手术动物名: 品种: 价格: 需要手术的名称: 手术时间: 主刀医生: 一、手术过程中可能出现的意外 由于各种动物的体质存在不同的情况,而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题,出现相应的风险,如麻醉意外,心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡,过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法,但完全避免是不可能的,总之手术是存在一定风险。 现就剖腹产手术需要强调的是: 1.麻醉意外,过敏可能造成心跳呼吸骤停,需要抢救甚至出现死亡。 2.术中术后引起出血,甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。 3.由于各种病史(心脏病等),导致手术过程中的休克以及死亡。 4.各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。 5.重大脏器衰竭,导致休克死亡。 6.水和电解质紊乱造成休克死亡。 7.术后护理不当,造成严重感染,最后导致死亡。 8.由于手术过程中的需要,可能造成某些器官功能丧失(不孕等) 9.由于难产合并其他严重感染,不宜做手术,而犬主人强烈要求做,最后造成死亡者。 10.手术过程中由于医生重大失误造成死亡。 二、双方承担的责任 由于上述各种原因会造成严重的后果,现就医院和犬主人承担的责任描述如下: 1.犬主人应承担所有的医疗费用。 3如出现第十条所述情况的':手术过程中由于医生重大失误(用药错误等)造成死亡。医院按犬价格的120%给于犬主人赔偿。 4.如出现如第一条、第二条、第三条、第四条、第五条、第六条所述情况导致手术中断,且病犬在24小时死亡的。医院按犬价的20%给予犬主人赔偿。其他由犬主人自行承担。 5.如出现如第七条、第八条、地九条所述情况的,医院不承担任何责任。由犬主人自己承担。 6.无论何种原因造成手术后72小时后死亡的,医院按犬价格15%给予犬主人赔偿。 犬主人盖章(签字):_________ 医院盖章(签字):_________ _________年____月____日_________年____月____日 签订地点:_____________ 签订地点:_____________ 手术免责协议书4姓名:年 龄: 生 育 史:继往病史: 药物过敏史:术前诊断: 全身麻醉下人工流产术(无痛人流)是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术,是妇女在意外怀孕后的一种补救措施,该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术手术时的疼痛,但现有的医疗技术手段不能完全避免,在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可能出现手术、麻醉意外风险。 一、无痛人流术可能发生的并发症有: 1、 人工流产并发症:术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合症、子宫穿孔成术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。 2、 麻醉并发症:麻醉意外(呼吸、心跳骤停,药物过敏性休克,心肝肾等脏器严重损害)。 3、 术中、术后出现恶心、呕吐,偶尔导致窒息。 4、 术后病人躁动,苏醒延迟。 5、 其它难以预料的手术和麻醉并发症。 二、为了减少麻醉并发症的发生,要求您须做到如下几点: 1、 请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。 2、 如实提供相关病史,包括有无严重器质性疾病等。 三、术后注意事项: 1、术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。 2、麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。 3、麻醉后3小时内不宜进食,哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。 4、麻醉只能使手术中患者舒适无痛,但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。 5、 其它: 本人自愿要求进行无痛人流术,对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解,并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。 患者和(或)家属签字: 医生(妇产科或麻醉科)签字: 日 期: 日 期: 手术免责协议书5患者姓名________性别______年龄______ 住址_______ ____________ 人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法,属宫腔操作,在实施过程中可能会出现下列并发症,且与个体因素有关,其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%,宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常(如流产、早产、胎死宫内等)。 1、人工流产综合症:常在手术过程中发生,症状可轻可重,表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗,重者发生休克。 2、宫腔组织残留:如妊娠天数少,着床晚或位于宫角,引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫,使操作带来一定困难,即可造成组织残留,如组织残留可影响子宫收缩致出血,感染等,须再次刮宫。 3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血,必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕,多次宫腔操作史者,子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。 4、大出血:子宫肌瘤合并妊娠,畸形子宫,宫腔组织残留过多过大发生机化,过期流产,葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。 5、宫颈或宫腔粘连:人工流产为负压吸引器操作,术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜,有生殖器炎症存在或术后感染,易发生。人流次数越多,发生率越高。 6、不孕症:少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连,内膜损伤过度,以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。 7、医嘱: (1)注意休息,增加营养。 (2)避孕、禁房事一个月。 (3)禁盆浴、游泳一个月。 (4)口服抗生素预防感染。 (5)在术后宜常规复诊。 ________上述情况,_______手术,请病人或家属签字____________。 电话: 家庭住址: 年 月 日 |
随便看 |
|
范文网提供海量优质实用美文,包含随笔、日记、古诗文、实用文、总结、计划、祝福语、句子、职场文档等范文,为您写作提供指导和优质素材。