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标题 医疗赔偿协议书
范文

【推荐】医疗赔偿协议书

在生活中，协议使用的情况越来越多，签订了协议就有了法律依靠。那么相关的协议到底怎么写呢？下面是小编收集整理的医疗赔偿协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

医疗赔偿协议书1

甲方:xxxxxxxxxxxxxxx (医疗机构)

乙方:xxxxxxxxxxxxxxxxx (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:

年龄:

性别:

籍贯:

住址:

身份证号:

住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

二、双方共同认定的医疗事故等级:

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:元;

2、误工费:元;

3、住院伙食补助费:元;

4、陪护费:元;

5、残疾生活补助费:元;

6、残疾用具费:元;

7、丧葬费:元;

8、被抚养人生活费:元;

9、交通费:元;

10、住宿费:元;

11、精神损害抚慰金:元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的.配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)

合计:元

五、偿款给付时间:

六、违约责任

七、其他

1、出院处理:

2、如为死亡患者,尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方: 乙方:

代理人: 代理人:

日期: 日期:

见证人:

日期:20xx年x月x日

医疗赔偿协议书2

甲方：

乙方：

身份证号：

基于甲乙双方确定的事实，本着友好协商的`原则，共同协商，根据《中华人民共和国合同法》、《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及____市的有关法规、规章，就赔偿事宜达成如下协议：

第

一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

第

二、甲方给付乙方医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等各项费用共计人民币元;

第

三、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

第

四、乙方自愿放弃就双方纠纷所享有的诉讼权利。

第

五、本协议一式两份，双方各持一份;

第

六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方：

乙方：

年____月____日

年____月____日

医疗赔偿协议书3

甲方：×××医院

乙方：××××（患者或其家属）

鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 补偿项目及计算方法；

甲方同意向乙方补偿下述款项：

医疗费：

交通费：

住院伙食补助费：

残疾赔偿金：

死亡赔偿金：

后续治疗费：

残疾辅助器具费：

精神损害赔偿金：

其他：

第二条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第一条定的款项；

第三条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的`全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据；

第四条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起效。

甲方：

乙方：

年 月 日

医疗赔偿协议书4

医疗事故赔偿协议书范本格式

甲方：_______________ (医疗机构)

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：年龄：性别：

身份证号： 住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、 方共同认定的医疗事故等级：

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、医疗费： 元;

2、误工费： 元;

3、住院伙食补助费： 元;

4、陪护费： 元;

5、残疾生活补助费： 元;

6、残疾用具费： 元;

7、丧葬费： 元;

8、被抚养人生活费： 元;

9、交通费： 元;

1 籍贯：住 址：

10、住宿费： 元;

11、精神损害抚慰金： 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的'患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 元(不超过2人)

合计： 元

五、 偿款给付时间：

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理：

2、 如为死亡患者，尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：

代理人：代理人：

日期： 日期：

见证人：

日期：

注：具体条款根据不同情况可以增减

2

医疗赔偿协议书5

甲方：__________

乙方：__________

甲、乙双方就于_____年_____月_____日发生的医疗过错事故赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

一、甲方向乙方赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等;共计人民币______万元(大写：______元整)。

二、乙方指定_______银行帐号为接受本次医疗过错赔偿损失的帐户，甲方的赔偿款项到达乙方指定帐户，视为乙方己收取该赔偿款，乙方收取上述费用后，本医疗过错事故造成乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不得再向甲方、相关人员及单位主张任何权利。甲方与公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

三、乙方收取赔偿款项后，甲、乙双方再无任何纠纷，甲方不得再追究乙方任何责任。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，本医疗纠纷一次性终结，双方别无纠葛。

四、乙方收取赔偿款项后，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，并保证不再追究甲方及相关人员的.相关责任

五、本协议条款内容是甲、乙双方在公平、自愿原则下共同商定，是甲、乙双方真实的意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

六、签本协议后，甲、乙双方保证不反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任。

七、本协议自双方签字并按手印后生效。

八、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字)：__________

乙方(签字)：__________

医疗赔偿协议书6

甲方： __旅行社 (具体写明地址、法人、电话)。

乙方： 受伤者 (具体写姓名、性别、出生 年 月 日、民族、职业、地址、身份证号、电话) 。

____年___月___日在____游玩时，不慎将右脚肌健受伤，现就乙方补偿事宜双方达成协议为下协议：

1、乙方在__(景点当地)医疗费由甲方承担;

2、甲方一次性补偿乙方误工费;如10天_20元=200元整;

3、甲方一次性支付 治疗费(换药费)如100元整

4、本协议得双方签字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。

5、本协议得双方签字生效。

甲方：

乙方：

见证人：

年 月 日

医疗赔偿协议书7

甲方：_____________医院

乙方：_______________

风险告知：解决医疗事故争议、医疗纠纷的三条途径：一是医、患两方自行协商解决(鼓励按此方式解决)，由患者本人、患者死亡的其法定第一继承人或者他们的书面委托人向医方(医方代表应是经治医师、经治科室主任、该机构医务部门人员)提出处理意见并说明相关理由，医方同意的协商完成;医方不同意的可以提出医方处理意见并说明理由，患方同意的协商完成;患方不同意的'可以提出新的处理意见并说明理由。期间医、患方均有权提出不同意继续协商，宣布协商不成，另一方可以按其他二条途径处理。二是按前款申请医疗事故争议处理。三是直接向人民法院提起诉讼。

鉴于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方处治疗。甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

某市200×年度职工平均工资：___________元

某市200×年度城镇居民平均生活费：_______________元

某市城镇居民最低生活保障金：______________元

第二条赔偿项目及计算方法

第三条甲方同意于本协议生效后_______日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：______________乙方_____________

代表：_______________代表:______________

日期：______________日期：______________

医疗赔偿协议书8

甲方： **旅行社 (具体写明地址、法人、电话)。

乙方： 受伤者 (具体写姓名、性别、出生年月日、民族、职业、地址、身份证号、电话) 。

****年***月***日在****游玩时，不慎将右脚肌健受伤，现就乙方补偿事宜双方达成协议为下协议：

1、乙方在**(景点当地)医疗费由甲方承担;

2、甲方一次性补偿乙方误工费;如10天×20元=200元整;

3、甲方一次性支付 治疗费(换药费)如100元整

4、本协议得双方签字生效，乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，此事一次性终结，双方别无纠葛。

5、本协议得双方签字生效。

甲方： 乙方：

见证人： 年 月 日

医疗赔偿协议书9

甲方：____________________(医方) 住址：____________________

乙方：____________________(患方) 身份证号：____________________

住址：____________________

患者基本情况

患者________________于________年________月________日因“________________”到甲方看病，甲方以“________________”收治入院，________________。

甲乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，双方就该争议自愿达成如下补偿协议：

一、甲方同意乙方要求，不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方同意乙方要求，一次性补偿乙方各类费用共计人民币________________元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用。乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

三、补偿款支付时间及方式，甲方在________年________月________日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的'所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

五、甲、乙双方确认，本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份。甲乙双方各执一份，两份协议书具有同等法律效力。

甲方：________________

乙方：________________

见证人：________________

___________年___________月_________日

医疗赔偿协议书10

甲方：_______________ (医疗机构)

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况： 姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住址： 身份证号： 住院号： 疾病诊断： 治疗结果：

二、方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因

四、赔偿数额 1、医疗费：元; 2、误工费：元; 3、住院伙食补助费：元; 4、陪护费：元; 5、残疾生活补助费：元; 6、残疾用具费：元; 7、丧葬费：元; 8、被抚养人生活费：元; 9、交通费：元; 10、住宿费：元; 11、精神损害抚慰金：元; 12、患者死亡参加丧葬活动的.患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费：元(不超过2人) 合计：元

五、偿款给付时间：

六、违约责任

七、其他 1、出院处理： 2、如为死亡患者，尸体处理 3、其他 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：

见证人：

年 月 日

医疗赔偿协议书11

甲方：_______________ (医疗机构)

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的`情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：

年龄：

性别：

籍贯：

住 址：

身份证号：

住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、医疗费： 元;

2、误工费： 元;

3、住院伙食补助费： 元;

4、陪护费： 元;

5、残疾生活补助费： 元;

6、残疾用具费： 元;

7、丧葬费： 元;

8、被抚养人生活费： 元;

9、交通费： 元;

10、住宿费： 元;

11、精神损害抚慰金： 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费： 元(不超过2人)

合计：

元

五、 赔偿款给付时间：

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理：

2、 如为死亡患者，尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：

乙方：

代理人：

代理人：

日期：

日期：

见证人：

日期：

注：具体条款根据不同情况可以增减

医疗赔偿协议书12

甲方：__，海原县__乡人，身份证号码：________________系_____________驾驶人，在本次事故中身亡。张__，海原县关桥乡人，身份证号码：____，系定朝妻子。为本次事故甲方全权代表，以下简称甲方。

乙方：__，海原县__乡人，身份证号码：______________,系____________驾驶员。以下简称乙方。

丙方：__，海原县__乡人，身份证号码：______________，系_________乘车人。在本次事故中受伤。以下简称丙方。

甲、乙、丙三方，本着公平公正、合理合法、以人为本的原则，就___年___月___日在__高速__家沟大桥路段发生的道路交通事故，三方当事人损害赔偿事宜，达成以下协议：

一、甲方死亡赔偿金、抚养费、埋葬费、交通费等一切由本次事故引发的费用，由甲方自行向乙方承保公司、甲方承保公司主张，乙方负责提供相应的`手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准，超出保险公司理赔标准的，由甲方自行承担，乙方不承担任何责任。

二、丙方的医疗费、伤残补助、误工费等一切有本次事故引发的费用，，由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主张，甲、乙双方负责提供相应的手续及方便。具体赔偿金额以保险公司依据相关法律条款理算为准，超出保险公司理赔标准的，由丙方自行承担，甲、乙双方不承担任何责任。

三、甲、乙双方的车辆损失在保险公司定损后，依据交警队的事故认定，由保险公司理算后，各自向承保公司索赔，凡是由第三方车辆发生的赔款，必须由第三方受益。

四、三方当事人应积极协助交警机关处理事故，不得相互设置障碍。

五、本协议一式五份，甲、乙、丙各执一份，交警队留存一份，中间人留存一份。

六、本协议签字生效，各方不得反悔、不得上诉。谁反悔，由谁承担由此引发的责任。

甲方：

乙方：

丙方：

___年___月___日

医疗赔偿协议书13

甲方：_____ _______医院

乙方：_____ _______

鉴于患者_______曾于______年_____月_____日至_年_____月_____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;

甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的.原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 协议相关数据如下：_____

某市_____年度职工平均工资：____________元。

某市_____年度城镇居民平均生活费：____________元。

某市城镇居民最低生活保障金：____________元。

第二条 偿项目及计算方法(略)

第三条 方同意于本协议生效后_____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条 甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：_____支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：____________医院乙方：_____

日期：_____日期：_____

医疗赔偿协议书14

一次性医疗补偿协议书

甲方： 身份证号：

乙方： 身份证号：

甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就20xx年11月3日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议：

一、甲方致乙方腿部之损伤，经德广医院治疗，现已出院。甲方须承担截止20xx年11月18日前的`全部住院治疗费、医药费，合计为8732.00元（大写：捌仟柒佰叁拾贰元整）。

二、甲方在本协议签订之日，须一次性向乙方支付医疗费等17000.00元（大写：壹万柒仟元正）。

三、乙方自行承担20xx年11月18日出院后的医疗费等一切费用。

四、乙方收到甲方的上述费用后，不得再追究甲方任何责任；不得以赔偿务工费、后续治疗发生其它并发症费用等，再次向甲方索要补偿；不得以任何理由纠缠甲方。

五、双方如有违约，违约方须向对方支付违约金5万元（大写：伍万元整）。

六、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲 方（签字）：

乙 方（签字）：

证明人（签字）：

20xx年11月19日

医疗赔偿协议书15

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就20__年11月3日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议：

一、甲方致乙方腿部之损伤，经德广医院治疗，现已出院。甲方须承担截止20__年11月18日前的.全部住院治疗费、医药费，合计为8732.00元（大写：捌仟柒佰叁拾贰元整）。

二、甲方在本协议签订之日，须一次性向乙方支付医疗费等17000.00元（大写：壹万柒仟元正）。

三、乙方自行承担20__年11月18日出院后的医疗费等一切费用。

四、乙方收到甲方的上述费用后，不得再追究甲方任何责任；不得以赔偿务工费、后续治疗发生其它并发症费用等，再次向甲方索要补偿；不得以任何理由纠缠甲方。

五、双方如有违约，违约方须向对方支付违约金5万元（大写：伍万元整）。

六、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲 方（签字）：

乙 方（签字）：

证明人（签字）：

20__年11月19日
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更新时间：2024/12/24 4:21:58