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调解申请书

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调解申请书范文

在社会不断进步的今天，有各项事务需要申请书，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。写申请书时理由总是不够充分？以下是小编整理的调解申请书范文，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

调解申请书范文1

编号：_______________（______）______调______号

申请人：_______________

被申请人：_______________

纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1、由________________承担所有的`医疗费用_____________元；

2、________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：_______________

1、本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元；

2、在________________年______月______日前，由________________为________________付清所有的医疗费用。

本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名）_____________

调解员（签名）_____________

________________年__________月___________日

调解申请书范文2

申请人：_______________性别________地址

________________________职务（岗位）________________

法定代表人职务________________委托代理人________________被申请人：_______________性别________地址

________________________职务（岗位）________________

法定代表人职务________________委托代理人________________事由：因____________________________（事由）产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向__________法院申请调解，请依法调解

（申请人签名或盖章）

_______年_______月_______日

_____交警队：

（当事人姓名）____，性别___，年龄_____，身份证号______，联系电话_____，住址或单位_____于____年___月___日___时___分，在____发生，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对损害赔偿进行调解。

请求事项：

申请人：____ ____年___月__日

调解申请书范文3

申请人姓名：________性别：________民族：________年龄：________职业或职务：________________联系方式：________________单位或住址：________________

被申请人姓名：___________性别：___________民族：___________年龄：___________

职业或职务：________________联系方式：________________单位或住址：________________________________纠纷简要情况：________________________________当事人申请事项

1、________________________________

2、________________________________

3、________________________________

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指纹）：________________ ________年________月________日

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