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标题 机构自查报告
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机构自查报告（精选13篇）

时间一溜烟儿的走了，工作已经告一段落了，过去一段时间以来存在的工作问题，非常值得总结，是时候抽出时间写写自查报告了。你还在为写自查报告而苦恼吗？下面是小编为大家整理的机构自查报告，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

机构自查报告 篇1

第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之

一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2013年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工

作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗

机构自查报告 篇2

门诊部门是一家民营营利性医疗机构,为做好合格药房工作，我们依据《药品管理法实施条例》、《药品经营品质管理规范》等有关文件要求认真进行了自查,现在把相关状况汇报如下:

一、企业基本情况

门诊自成立以来，即秉承一切以病人为中心的服务理念。坚持诚信为本、依法经营、所经营药品无质量事故发生。药房在岗执业人员三人，药士一人，其他专业技术人员二人，从事药品质量管理、验收及日常养护工作。药房使用面积为十平方米，仓库十五平米，布局合理，设备完善，达到了药品分类储存的要求。并有专人负责管理。

二、主要实施过程和自查情况

加强教育培训，提高药事从业人员的整体质量管理素质。

（1）为提高全体员工综合素质，我院除积极参加上级医药行政管理部门组织的各种培训外，还坚持内部岗位培训。其中包括法律法规培训、本门诊制度、工作程序、责任制培训、岗位技能培训、药品分类知识培训及从业人员道德教育等。所有培训均进行考核，取得较为明显的培训效果。门诊对直接接触药品的从业人员定期安排体检。

（二）设施设备

我门诊力求在现有的基础上，进一步加大力度，依照相关要求，提升和改造药房。配备和更换温度计。药品货架、冷藏箱。更换或维修中药橱，购置必须的中药粉碎机。改善药房通风和恒温设施。达到环境明亮、整洁、布局合理，并配备必要现代化办公设备，对进销存实行电脑化管理。库房做到合理布局，地面平整，门窗严密，无污染源，具防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、防鼠、防鸟、设备、设施，具符合要求的防火安全设施。

（三）进货管理

严把药品购进关。认真执行首营企业、首营品种审核制度及其程序，药品购进制度及其程序，重视供货单位质量保证体系情况调查，确保供货单位及采购药品合法性100%。执行"质量第一，规范经营"的质量方针，药品购进凭证完整真实，严把药品采购质量关。验收人员依照法定标准对购进药品按照规定比例逐批进行药品质量验收，对首营品种、针剂、各种剂型首次进货药品均进行药品外观性状的验收检查，保证入库药品验收合格率100%，对不合格药品及假劣药品坚决予以拒收。

（四）储存于养护

严格按照药品的储存要求存放，首先按照药品的所需要的储存条件分别存放于常温库、阴凉库和冷藏库内，其次，将近效期药品报表每月按照规定时间填报，确保在库药品质量完好。

三、自查总结及存在问题的解放方案

一直以来，在市局的关怀指导下，经过全体人员的共同努力，完善了质量管理体系，加强了自身建设。经过自查认为：基本符合药品主管部门规定的条件。

1、门诊药房严格按照有关法律法规和本院的质量管理制度进行销售活动，认真核对医师处方、药品的规格、有效期限、服用方法、注意事项及患者姓名等必要信息，确保药品准确付给。

2、坚持依法经营，不与无药品经营资格的单位和个人发生业务关系，

3、做到药品付给均符合相关规定。保存好医师处方，建立完整的销售记录。

4、具有合法有效的《营业执照》；

5、无违法经营假劣药品行为

6、质量负责人和质量管理负责人均持有证上岗；

7、为便于建立药品使用长效监管机制，我门诊已建立计算机管理信息系统，实现药品购进、储存、销售等经营环节全过程质量控制。对购销单位、经营品种和销售人员等建立数据库，对其法定资质和经营权限进行自动关联控制，对库存药品动态进行有效管理；

8、改善药品储存条件和温度调节设施，满足药品储存温度要求。同时，我们对发现的一些问题与不足将采取得力措施认真整改。主要表现：一是对员工的培训还有待进一步加强；二是各岗位对质量管理工作自查的自觉性和能力还有待加强；三是售后服务工作的力度还需要加强，要进一步做好药品质量查询工作。

我门诊一定会根据在自查和内审过程中发现的问题，逐一落实，不断检查、整改，使本门诊的药品经营质量管理更加规范化、标准化我门诊对照相关规定进行自查内审，认为基本符合药监部门的要求。

机构自查报告 篇3

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，严密组织

我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

二、自查基本情况

(一)机构自查情况：单位全称为“昆明汤池医院”，xx性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇;法人代表：高凯宏;主要负责人：xx。具有xx卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：xx，有效期限至xx年xx月xx日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位xx张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科、检验科、影像科;业务用房面积xx平方米。

(二)人员自查情况：我院现有主治医师xx名，住院医师xx名，主管药剂师xx名，检验师xx名，主管护师xx名，护师xx名，技师(放射)xx名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。

(三)提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

(四)院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由......等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

(五)固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”xx，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

(六)一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

(七)疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

(八)药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

三、存在不足

一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足;二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。

四、今后努力方向

我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

机构自查报告 篇4

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，临城街道社区卫生服务中心按照《医疗机构管理条例实施细则》、《薛城区20xx年基层医疗机构集中整顿实施方案》组织相关人员进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，认真组织

我们召开了医疗机构整顿工作会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格按照《医疗机构管理条例实施细则》、《薛城区基层医疗机构集中整顿实施方案》进行了认真细致的自查自纠工作。

二、自查基本情况

(一)机构自查情况：临城街道社区卫生服务中心是薛城区中医院延伸举办的城市社区卫生服务机构，辖4个社区卫生服务站、5个行政村卫生室，服务临城街道10万城乡居民。所有机构均按要求办理了《医疗机构执业许可证》，并按规定的范围开展执业活动。

(二)人员自查情况：临城街道社区卫生服务中心现有工作人员76人，副主任医师1名，主治医师7名，执业医师12名(含助理医师)，主管护师6名，护师24名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。

(三)重视医疗安全，提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。参照病历管理规定，完善门诊登记制度，规范门诊登记。加强处方的管理与使用，建立处方点评制度，开展处方点评工作，规范抗生素、激素等药品的使用。

(四)院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

(五)固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

(六)一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

(七)疫情管理报告情况：临城街道社区卫生服务中心建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展自查，无漏报或迟报情况发生。

(八)药品管理自查情况：临城街道社区卫生服务中心全部使用国家基本药物，所辖服务站和卫生室药品供应由社区中心统一网上采购配发，全部零差率销售，从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

三、存在不足

(一)、由于政府投入不足，有些医疗设备未能配备或得不到及时维护与更新，阻碍了相关业务的深入开展，发展的后劲不足。

(二)、受编制及人员经费所限，工作人员普遍配备过少工作量较大，外出进修的机会不多，知识更新的周期长，影响了服务水平向更高层次提高。

(三)、临城街道社区卫生服务中心及所辖的卫生服务站、村卫生室业务用房均为租赁，面积相对较小，除中心、福泉外均未能做到诊断室与治疗室、输液室分开，输液室亦不能做到分区管理。

(四)、为配合公共卫生工作中心设立了口腔科，需要增加相应的诊疗科目。

(五)、临城街道辖区除北城、古井村卫生室达到了标准化卫生室的要求，北二、张桥、西丁均未达到要求，东丁、绳桥、挪庄尚属空白村，新建的临山公寓、永泰花园、燕山社区亦无相应的社区卫生服务站。

(六)、部分医护人员无菌观念淡薄，不能做好消毒隔离及自我防护工作。

临城街道社区卫生服务中心一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实《薛城区20xx年基层医疗机构集中整顿实施方案》会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

机构自查报告 篇5

年检助推发展，发展更需规范。规范乃机构发展之根本。20xx年度我培训机构在政府及各级主管部门的领导下，全面贯彻党的教育方针，坚持正确的办学方向。坚持学习促发展的教育理念，以全面提高教学质量为中心，严格规范机构管理，确保机构朝着健康有序的方向前行。现将20xx年度机构各项工作情况向年检组领导作简要汇报：

一、机构基本情况：

我机构是一所民办培训机构，室内窗明几净，教学设备齐全，是理想的办学之地。机构基本具备了办公室，多媒体电教室、等功能室。为满足现代教学的需求，教室内安装了多媒体教学平台，从而为教与学搭建了良好的发展空间。

二、大力改善办学条件：

一年来在改善办学条件的基础上，以提高办学水平和营造良好的学习环境为抓手。各个教室100多平方米。其次是用于教学设施设备建设，主要教学零部件4套，图书资料500余册，以及其他教学设备200余件；教室内安装了多媒体教学平台，为机构长期发展奠定了坚实的基础。

三、夯实基础强化管理：

一所机构的生存与发展，管理是关键，只有规范管理、精细管理，机构才能赢得发展机遇，才能有效提升社会影响和竞争力。一方面：以人为本，聚心、聚智、聚力，完善管理文本、落实管理责任、增强服务意识、提高管理水平、创新工作思路、追求工作绩效，构建学习型、创新型管理平台。另一方面：将日常管理、教育教学、和扩大社会影响作用为一体。

1、教学管理注重绩效：教学工作是机构的中心工作，质量乃立校之本。一是机构除按要求开齐开足课程外，教学处应以常规教学为抓手，在加强教学常规管理的同时，指导学科教研组要积极开展示范课、实验课、指导课的研究活动，不断优化以教为主导、学为主体，以课堂的高效促进教学高质。教研组创新管理，规范活动，每一次教学活动必须做到目标明确、形式多样、人人参与、讲求实效。以构建学生喜欢的课堂，建设学生喜欢的学科为抓手，优化课堂教学提高课堂效率的应对措施，规避教师教学的偏差行为。

2、是积极开展校本教研，坚持教学研究、以人为本的原则，把解决教学中的实际问题作为研究重点，把促进教师专业成长作为归宿。突出教师基本功训练，组织教师教材解读等的培训活动，切实提升教师业务素质。其二要发挥骨干教师的引领作用，在教学与研究、示范指导中提高成效。

3、德育教育立足实效：加强德育工作的组织领导，充分发挥各级组织的骨干作用，建立健全德育工作管理制度和考评细则，明确德育工作重点。一是坚持日常行为规范教育常态化，本着以日常行为规范抓起，认真学习各项规章制度，确保师生行为规范。

4、安全工作扎实有效：我们深知安全工作对于机构发展起着至关重要的作用，为机构教学保驾护航。其具体一是着力加强机构、教师班组及保安门禁安全管理，互动联防的责任管理体系，落实安全工作层级管理责任制。二是建立机构安全工作检查制度和预防措施，定期或不定期对校园内的设施、用电等方面进行安全检查，对存在安全隐患及时排除。

5、后勤保障讲究成效：加强机构后勤工作，增强服务意识，树立后勤是保障的理念，确保教育教学的正常运行。一是严格校产登记、保管、使用赔偿制度，使物尽其用。二是严格财务制度，按规定标准收费，定期清帐理财，做到开支合理、账目清楚，充分发挥有限资金在教学中的最大使用效益。

四、存在的问题和努力的方向：

通过自查，我们不难发现机构管理建设及运作过程中还存在不足之处：

1、机构办学条件有待进一步改善，设施设备有待充实，为教学提供有力的保障。

2、师资队伍建设有待进一步加强，教师整体素质仍有上升空间。

3、加强校本教研，构建高效课堂，着力解决各种教学问题，不断提高教学质量。

机构自查报告 篇6

银翱管理咨询深耕于银行机构网点布局、网点布局、网点选址服务，高级顾问高先生曾作为外部专家，参与和支持建行总行的网点转型工作，根据他的经验，银行网点规划咨询项目的服务方案至少包括以下内容：

一、网点定位。

分析本行城市规划区域内机构网点布局存在的问题，并对网点现有问题进行合理分类、归纳、总结。结合城市经济发展特征、本行网点发展前景和网点功能定位合理划分本行现有网点，并对网点规划进行合理定位、区分。

二、客户分布。

分析城市规划区域内各类客户的分布，划分经济功能区域，明确机构发展的重点目标地区、重点目标地区的核心区域和机构网点辐射半径、范围。其中应包括：

1、渠道目标定位：确定本行业务发展的重点目标区域，重点目标区域的地域范围及业务辐射的有效距离、半径。区域内各网点业务发展目标；

2、服务对象定位：确定、划分目标客户群，说明目标客户群的特征；

3、渠道形式定位：建议网点所采用的形式和定位；

4、渠道竞争定位：明确本行在各区域内的目标竞争者，本行和目标竞争者的优势和劣势、以及对本行的管理建议。

三、年度计划。

根据本行现有营业网点布局，结合城区的发展规划，提出机构调整（包括迁址、撤并、新设等）的分年度、分进度合理化建议。

四、自助渠道。

提出离行式的自助银行、ATM机等自助渠道的建设建议。

五、规划方案。

根据本行网点布局战略要求，结合城市经济发展和金融需求提出网点布局规划及功能定位的合理化建议，最终形成科学的规划方案，方案中应包含：

1、总体规划的数据依据（如：该区域的整体经济总量、人流（客流）总量、房地产销售均价、门面租金水平等）；

2、总体规划中网点配置的方式与总比例及分年度、分进度操作计划，即自有（购置）与租赁的配置原则、合适的比例，迁址、撤并、新设、升格机构的分年度、分进度实施方案和具体方法。

六、电子地图。根据最终规划方案，绘制可以综合反映网点信息的城市城区电子地图。

机构自查报告 篇7

我校在接到XXX教育局年检通知后，根据教育局的工作安排，依据民办学校年检标准进行自查的细则要求，我们组织教职工认真贯彻、学习。并由专人负责，参照考核评分细则，结合我校情况自查整改。现将自查情况汇报如下：

1、办学方向

我校成立于2019年，是由教育局审批发证的民办培训学校。在办学工作中,我们遵循“以诚待人、凭智治校”理念,严格遵守《民办教育促进法》、《民办教育促进法实施条例》,认真执行教育局有关民办教育的各项规定,没有出现违规办学情况。

我校在各级政府及教育主管部门的关爱下，全面贯彻党的教育方针，坚持正确的办学方向。坚持人人发展、发展人人的教育理念，以全面推进素质教育为导向，以全面提高教学质量为中心，严格规范学校管理，确保学校朝着健康有序的轨迹前行。

在学校现有基础上，接下来将从学校管理、师资队伍、德育工作、教学工作、教育科研、学校文化、办学规模及办学条件等几个方面，提出具体实施方案，通过三年努力与实践，使学校的管理制度更加完善，教育科研更加深入，学校文化不断发展，师资水平不断提高，教育教学质量和学生的综合素质不断提高，办家长满意、学生信赖以及社会认可的品牌学校。

2、组织管理

校长身份符合法律规定，资质基本齐全,工作能力较强，经常以身作则，给老师们树立榜样，根据实际需要，学校依法设立了董事会，组成人员符合法律要求，一切事情都经董事会会议通过后方可执行。学校每周第一天开一次教学工作会议，每月月初开一次董事会会议，这些会议对学校的发展起到了深远的意义。

学校认真落实董事会领导下的校长负责制，坚持依法办学，依法管理，切实加强机构建设。校长、副校长任职资格达到规定要求。配置学校内设机构科学合理并认真落实内设机构岗位责任制。

3、办学条件与环境

我校环境安静，空气流通，无污染，场地干燥，排水畅通，学校目前的用地253平米，学校是租赁的，并签有租赁协议。学校有可利用的普通教室2间，教师备课室1间，校长办室1间，打印室1间，光线充足，空气流通好，无污染，地面平整。为使我校学生有相对舒适的教学环境，我校组织教职工，美化教学环境，达到让每面墙都会说话,利用名人励志名言装饰走廊、教室，影响和教育学生。

学校有齐全的教材和辅导资料，包括从小学一至六年级，初中七至九年级，高中文科和理科所有的配套教材和辅导试卷，涉及科目和内容均符合相关规定。

学校的校园文化、精神文化和环境文化氛围浓郁和谐，有健全的师生安全管理制度和应急预案，学校把安全工作当成第一要务来抓，配备有摄像头12个，消防灭火器5箱，还配备了保安一人。保安负责学校的后勤管理，学校成立以来没有发生安全事故或影响稳定事件等情况。

4、师资队伍

随着办学规模的不断扩大,我校教师队伍建设工作也得到不断加强，目前已形成一支责任明确、分工合理的教师队伍,管理能力强，分工细致,尽职尽责是我校教师队伍的特色,秉承教学工作得到了很好的保障,教学研究工作开展的红红火火,各项规章制度也得到了很好的完善。

我校聘用教师实行劳动合同制，聘用教师依据《中华人民共和国劳动合同法》的规定，遵循平等、公平竞争、择优的原则。严格审查教师应聘材料，求职教师必须提供学历证书、教师资格证书、普通话等级证书、无犯罪记录证明等等正本和复印件，并对所提供的证件的真实性负责。学校验证后，正本退还本人，复印件做为应聘资格的硬件条件予以收存。

学校维护教师的合法权益，依法为教师建立个人基本档案，签订教职工聘用合同。学校建立教师教学质量考评体系。将教师教学质量放在教师队伍建设的首位。

学校加强教职员政治学习和业务培训。努力提高专任教师的思想素质、业务水平和实践能力，建设一支属于文光自己培养的师德高尚、业务精湛、结构合理、充满活力的高素质专业化教师队伍。

办学至今，逐年提高教师的工资待遇，按时足额发放教师工资，不断地改善教职工的生活和工作条件。

5、招生管理

我校按照教育行政部门的有关规定，按“面向全县，自愿报名，双向选择，自主招生”的办法，在规定的时间、地域范围招收学生，并按规定建立学生学籍管理制度。没有利用发布虚假招生广告骗取钱财招收学生，积极树立诚信意识。没有宣传与政策相悖的任何招生信息。我学校招生简章和广告严格按照民办学校招生简章和广告备案的管理规定进行备案。每年招生简章和广告均经过市教育局审核备案。发布的招生广告和招生简章与审核备案的内容相一致。

6、学生管理

学生是学校的核心，为了每一位学生健康的成长，学校建立了完整的学生管理制度，包括学生的行为规范和学习管理。学校的教育内容切合学生实际，在平时的教学中，学生遵纪守法，学风良好，积极配合老师完成学习任务，促进学生全面发展的同时兼顾了学生的个性发展。

学校建立了学生权益保障制度。学生入学后若因各种原因提出退学，我校都及时办理退学手续和退费手续，没有发生过侵犯学生权益的事件和家校退费纠纷案件。

7、财务管理

学校的资产管理严格执行国家规定的财务管理制度，接受政府财税部门的监督，接受法定审计机构的年度审计。配备具有会计从业资格的专业会计，并按照上级有关部门和机构的要求接受会计业务的继续教育和培训，并持证上岗。学校教育资金使用安全、规范、有效。

机构依照《民办教育促进法实施条例》，每年从年度净收益中，按年度净资产增加额的25%的比例提取发展基金，用于学校的建设、维护和教学设备的添置、更新等。

每学年由财务对校区资产帐、物和办公用品保管情况进行一次清、核对。确保学校办学经费没有被被挪用或抽逃，没有被用于校外投资。

8、教学管理

教学质量是教育培训机构品牌与发展的核心实力，为了保证我校的教学质量，特制订了教学管理制度并严格实施。学校严格按照课程计划，开设各类课程。同时，积极组织教师学习新课程改革方案，改进教学观念，建校以来，学校在教学管理方面，大胆尝试，不断创新。在教学过程中，注重每位学生的全面发展，注重培养学生的学习兴趣和学习动机。学校对学习上存在困难的同学，因人制定培养方案，制定切实可行的学习目标。把不爱学习，不会学习的学生逐渐同化，讲学习、比学习、争成绩、讲文明已蔚然成风。形成了良好的学习氛围。

每学期开学前，学校及时制定了学校工作计划，教学工作计划，各部门工作计划，学期结束，各部门都认真书写了各项工作总结，分别对完成情况，取得的成.绩和存在的问题作深刻的剖析，同时指出进-步的改进措施。

9、办学质量

办学以来，我校学生不仅端正了学习态度，改正了平时的不良学习习惯，树立了正确的学习观，而且对学习逐渐有了兴趣。我校注重培养学生掌握必要的文化科学技术和基本技能的同时，也培养学生的的自学能力、动手操作能力，使学生用实事求是的科学态度，掌握一些简单的科学方法。

虽然我校建校时间不长，但是经过师生的共同努力，也收获了一批学业上取得巨大进步的学生，在学期末获得学校颁发的数学进步奖。还有一些初三学生期末成绩有了明显的提高，我校收获了很多家长和学生的信任和肯定，在当地的社会反响初步建成。

10、存在的问题和努力的方向

（1）招生困难。因为学校建校时间不长，以及社会影响力还没有达到，因此在校学生数依然不乐观。后期需要制定相关策略，加强招生广告工作。

（2）狠抓档案建设，为教育教学服务。办学来，我校积极按照规定建设档案。在未来的办学过程中，继续完善学校档案。学校的大事、要事都要记录，定期整理上级来文、学校发文、校园建设、会议记录、计划总结等每一项教育教学活动，学校均有完整的档案资料，每学期分类、登记装订、归档，真正做到学校的工作，学校的历史让档案说话和鉴证。

（3）学校办学条件有待进一步改善，设施设备有待充实，为教学提供有力的保障。

（4）师资队伍建设有待进一步加强，教师的福利待遇有待进一步提高，以吸收和留住更多的优秀教师。

（5）加强教学研究，构建高效课堂，着力解决教学瓶颈问题，不断提高教学质量。

总之，过去的一年，是满载收获的一年我校在各个方面都取得了喜人的成绩，但在成绩的背后，我们也清醒地看到我们的不足，展望未来，我们仍面临新的困难与挑战，但我们坚信，在县教育局的正确指导下，在社会各界的大力支持下，在全体教职工的共同努力下，我校的明天会更好！

机构自查报告 篇8

为进一步规范我县医疗机构依法执业行为，积极贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，保障医疗安全，加强医疗废弃物监管，切实保障人民群众的健康权益和就医安全，在20xx年我县以着力长效监管机制建设为工作目的，通过开展医疗机构“依法执业报健康”行动、公立医疗机构专项监督检查、医疗机构不良执业行为记分管理等有效措施，进一步提高了我县医疗卫生机构依法执业水平，并取得了一定的成效。现将我县工作开展情况汇报如下：

一、我县现状

我县目前共有各类医疗卫生机构34家，其中县属医疗卫生机构5家（包括3家县属医疗机构和2家公共卫生机构），乡镇卫生院7家，村卫生室17家，个体诊所1家，学校、企业医务室5家。从事医疗卫生服务工作的卫技人员共448名，其中执业医师132名，执业助理医师33名，乡村医生21名，执业护士139名，药剂人员39名，医技检验人员29名，其他卫技人员55人。辖区内有医疗废物集中处单位1家，主要负责本岛内医疗机构医疗废物的集中处，其余乡镇医疗机构废物自行焚烧处。7家乡镇卫生院中医疗废物管理达到规范级指标的共6家，规范率为85.71%。

二、主要工作开展情况

（一）提高认识，落实监管职责

我县历来重视对医疗市场秩序的维护和监管，县政府、卫生局两级领导紧密结合医药卫生体制改革的要点，将医疗机构依法执业作为规范医疗市场秩序，保障医疗安全，维护社会和谐稳定，促进我县社会经济又好又快发展的高度来认识，根据省、市下达的工作要求，由局医政科、疾控监督科和卫生监督所紧密合作，齐抓共管，切实落实监管职责。

（二）强化监管，规范执业行为

在日常监管中，我县以乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）、个体诊所、村卫生室作为监管重点对象，以医疗机构许可证管理、人员依法执业情况、医疗广告发布情况为重点检查内容，通过严把许可校验、强化医务人员法制意识等方式方法，进一步规范医疗机构执业行为。一是严把医疗机构执业许可校验关。在医疗机构执业许可年审校验时，将医疗机构开设诊疗科目是否与核准科目相符，名称与核准名称是否一致，医护人员是否持证执业等作为审核关键要素，发现有违规违法现象的一律不予校验。二是加强对医护人员法律法规知识培训，提高依法执业意识。一方面对医疗机构负责人进行培训，强化责任意识，另一方面医疗机构内部对医护人员进行培训，提升医疗机构整体法制意识。三是加大日常监管力度，对非法、违法行医行为进行及时查处。特别是对聘用非卫技人员、跨专业执业、开设未核准诊疗科目等情况进行严肃处理。四是进一步巩固和提高我县中小型医疗机构执业分级监管工作，建立长效管理机制。目前除县属4家医疗机构外，应开展依法执业分级监管的中小型医疗机构共31家。已开展31家，量化分级实施率100%，其中2家为规范级，29家为合格级。

（三）注重实效，推进医废处规范化建设

我局积极从我县实际出发，注重实效，采取监督执法与加强整改相结合的原则，逐步规范我县医疗机构医疗废物的处行为。一是重点加强了对乡镇卫生院医疗废物处的规范化建设，严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，监督乡镇卫生院落实对医疗废物的管理职责，规范分类收集和运送程序，规范建设医疗废物的暂时储存设施、设备。杜绝医疗废物的随意流失、泄露和扩散现象。二是对县属医疗机构医疗废物收集、运送、贮存、处等重点环节开展监督检查。三是对医疗废物集中处单位加强指导和监管。对医疗废物集中处单位的处能力进行评估，全面掌握处设施建立和运行情况。

（四）加强自查自改，落实整改要求

我局领导班子高度重视医疗机构依法执业规范情况，在市卫生局上半年督查后，及时召集卫生局、卫生监督所和各医疗机构相关负责人，根据督查发现的问题，共同商讨整改方案，落实各项整改责任，明确了以卫生局督查整改、卫生监督所指导整改、医疗机构落实整改的任务要求。一是严格执行各项工作制度、流程，完善台账资料。进一步建立健全了相关工作制度、流程及规章制度，且制度、流程在相应的诊室上墙明示，使医务人员工作有章可循，操作有据可依，加强了医务人员的工作责任心和卫生安全意识，切实落实“定人、定岗、定职责”的三定原则。完善医疗废物交接登记、院感防控监测登记、医疗器械消毒登记、医务人员院感防控知识培训记录等台帐资料，对格式不正确、登记不详细的登记表格进行修改，做到每项工作均有记录。二是现场指导整改，及时跟踪整改进程。

根据市卫生局医疗机构依法执业督查情况的通报以及督查组现场检查整改意见，我局及时对存在问题进行逐项督促整改。县卫生监督所承担指导整改职责，依据《执业医师法》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医疗机构医疗废物处规范》、《发热门诊设规范》等法律法规、规章的规定，到各医疗机构进行现场指导。在医疗机构现有条件下，充分利用可利用的人力、物力资源，与医疗机构切实解决存在的问题。同时加大对医疗机构的监管力度，跟踪整改进程。至目前，相关医疗机构已完善了部分设施设备，如县中医院已将注册地址与执业地址不符的医务人员进行重新注册，对医疗废物处加强管理，规范院内医疗废物运转流程，暂存处警示标示进行改正，增设暂存处防蝇设施，建立医疗废物应急预案；县人民医院加强了对内镜室、口腔科的消毒管理，制定相关工作制度和工作流程，加强对医务人员院感防控知识培训，对消毒供应室进行整改，设污染区与清洁区之间的缓冲区，安装防尘防蝇设施。

（五）转变监管模式，落实不良行为记分管理

根据省、市文件要求，我县充分领会上级文件精神，结合我县实际，积极开展医疗机构不良执业行为记分管理工作。一是加强学习，提高认识。局领导班子高度重视医疗机构不良执业行为记分管理工作，认真学习文件，领会精神实质，统一思想认识，制定我县医疗机构不良执业行为记分管理工作实施方案和内容。二是落实职责，明确分工。县卫生局确定县卫生监督所作为县属医疗机构的记分管理具体部门，及时将医疗机构不良执业行为和记分情况上报县卫生局医政科，由县卫生局定期向社会公布。做好信息的上下沟通、收集、报告等工作。县卫生局相关科室、县卫生监督所按照责任分工实施医疗质量管理、监督执法。三是加强监管，促进提高。县卫生局相关科室、卫生监督所将采取日常监管、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行随机监督检查，并将记分管理将作为卫生行政部门对医疗机构进行校验的重要依据，不良执业行为记分情况作为医疗机构年度校验必须提交的材料之一。通过监管，提高医疗机构的质量水平、管理水平、服务水平，提高群众满意度。

三、存在问题和困难

经过开展系列整治和有效监管，使我县的医疗机构依法执业和医疗废物规范处情况得到进一步规范。但是因为人员编制、工作经费、交通等原因，还是存在以下几点问题：一是乡镇卫生院执业医师、执业护士人数不足，个别乡镇卫生院还是存在“一人多用”跨专业执业的现象。二是医疗机构对医护人员法律法规知识培训力度和次数不够，医护人员法制意识需要提高。三是县内医疗废物集中处单位虽然持有经营许可证，但许可项目中不包括医疗废物处。集中处单位焚烧炉趋于老化，对处能力带来一定影响。四是本岛以外的乡镇卫生院由于交通不方便，医疗废物不能集中处，各乡镇卫生院自行焚烧销毁处不规范，如医疗废物产生量少，存在暂存日期超过两天的现象。

四、下一步工作打算

（一）加强领导，提高认识，结合医药卫生体制改革，进一步提高医务人员依法执业自觉性，落实院感防控和传染病防治相应措施。

（二）进一步贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，规范医疗机构执业行为。

（三）坚持标本兼治，着力长效监管机制建设。结合《浙江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》，探索对医疗机构的长效监管模式。

（四）维护医疗市场秩序，加大对有证医疗单位的监管力度，对中小型医疗机构根据已评定的量化分级等级，实行分类监管。

（五）加强医疗卫生法律法规知识宣传，提高群众自我保护意识，通过各种形式扩大投诉举报电话知晓率，形成全社会对医疗机构监管氛围。

机构自查报告 篇9

一、指导思想

根据xx县新农合办公室通知精神，结合本镇的实际，为确实保障人民群众的切身利益，根据镇村一体化管理办法、xx县新型农村合作医疗实施方案及相关法律法规，为确保新农合资金安全运行特制定本方案。

二、工作原则

1、自查自纠与重点督查相结合自查自纠由xx镇分管领导及合管办人员组织实施，对全镇的所有卫生室进行全面的督查。

2、查摆问题与学习教肓相结合通过对群众走访和调查督导，查摆梳理出存在的主要问题，研究分析原因，开展政策学习、思想教肓，增强镇村医生执行新农合政策的自觉性。

3、整改规范与建章立制相结合针对存在的问题，立即进行整改，确保按政策规定规范操作、规范运行。在此基础上，制定完善各项规章制度，明确要求，按章办事，使新农合工作走向制度化、规范化。

三、实现目标

通过自查自纠和整改，使我镇的新农合工作走向正规化，真正做到在严格执行政策规定的情况下，把经济效益和社会效益相统一，把追求社会效益放在首位，把人民群众利益放在首位，切实改变服务态度，提高服务质量，降低医药费用，让群众满意，让党和政府放心。

四、方法与步骤

1、自查自纠阶段。对全镇16个村卫生室进行全面的自查。

2、全面整改阶段。结合全镇查出的自身存在的问题和不足进行整改，并限期纠正。

3、总结阶段。将全镇的自查自纠的整改结果以书面材料向县合管办汇报。

五、整改重点

1、是否严格执行处方书写与管理规定，能否确保处方的真实性、唯一性，检查药品费用是否合理。

2、是否严格执行《基本用药目录》和《诊疗项目》。

3、走访群众，调查是否有乱收费的现象，在就诊中是否清楚减免比例。

4、检查镇村医生的原始报销单据与群众的证内书写是否一致。

5、检查镇村医生的库存药品是否执行药品统一配送规定。

六、具体要求

1、要高度重视。新农合工作是一项重大的民生工程，涉及到我镇一万多人民群众的切身利益，镇党委政府高度重视、社会各界普遍关注，在自查自纠和整改中要严格认真，确保能够查出问题、解决问题。

2、要精心组织。此次整改规范，是我镇合管办自我要求、自我加强，解决我镇新农合工作在实施过程中存在问题的重在举措。要立足自身、查找问题、解决问题，力争使问题发现在萌芽状态，解决在萌芽状态。

3、要严明纪。自查自纠和整改工作一项严肃的工作，我们要明确责任、分工负责、认真组织开展，凡包庇掩盖、不认真整改，以后暴露问题的`，将追究当事人的相关责任。

机构自查报告 篇10

20xx-20xx年，浙江省各级卫生监督机构连续三年开展医疗机构“依法执业守护健康”行动，成效斐然。

一、行动概况

自20xx年起，省卫生厅在全省范围内开展医疗机构依法执业守护健康行动，要求各级卫生行政部门采取培训宣贯、依法监督、约谈处罚、记分通报、整改复查等措施，规范各级各类医疗机构执业行为。同时省卫生厅每年组织多种形式的检查：20xx年由厅领导带队检查省级医院，各市卫生局现场观摩检查;20xx年推行市际“推磨式”检查，各市卫生局组队互相检查，省卫生厅对检查结果进行通报;20xx年开展“省查市、市查省级医院”层级检查。

二、监督情况

三年行动中，全省共出动28.1859万人次卫生监督员，监督检查医疗机构14.5289万家次，每年监督覆盖率均100%，共与7.3335万家医疗机构签订《医疗机构依法执业承诺书》，发放了10万本《医疗机构依法执业法律义务书》，对1.0208万家违法法规的医疗机构进行约谈并签署了约谈记录。

各地开展行动前，纷纷召开会议进行依法执业守护健康行动宣贯和部署;行动中各地结合实际，采取多种形式的监督检查，如湖州、衢州、金华、丽水以开展“执法月”形式，由市卫生局组队对全市所有二级以上医疗机构进行检查;杭州、宁波、绍兴抽调医院院感、护理、医疗质量控制等专家参与联合执法;温州市组织对二级以上医疗机构开展县际对口检查，相互督导;丽水专题发文表彰行动中表现优秀的单位及个人。

三、行政处罚情况

三年行动中，全省对各级各类医疗机构警告2019家，处罚4000家，罚款1922.78万元，没收违法所得228.38万元，并对12户给予暂缓校验，吊销《医疗机构执业许可证》83家，吊销医务人员执业证书15人，不良执业行为记分10023家。

行动中查处了违规开展肾移植手术等一批典型案例，并依法加大对大型公立医疗机构违法行为的行政处罚力度，仅对省市级医院处罚39家次，罚款18.12万元，不良执业行为记分50家次;有力的规范了医疗机构尤其是大型公立医疗机构的依法执业行为。

四、行动成效

经过三年行动的努力，不仅医疗机构的依法管理意识和依法执业情况逐年改善、提高，卫生行政部门在依法管理意识、依法监管机制、依法监管能力方面也有大幅提升。主要表现在：

1. 医疗机构管理依法管理意识有提升，依法执业情况逐年好转。行动中发现医疗机构违法违规行为的数量逐年不断减少，且对违法违规问题都能积极主动整改到位。同时，通过对行动开展以来医疗机构行政处罚案件分析发现，医疗机构“原则性”违法违规行为明显减少。如“超核准执业范围开展诊疗”、 “放射诊疗设备未经许可”等较严重的违法行为逐年明显减少。

2.卫生行政部门依法行政意识增强。通过行动强化了各级卫生行政部门对“依法执业守护健康”专项行动的认识，领导重视程度逐年提升，依法行政意识不断增强，对二级以上医疗机构违法行为的处罚案件逐年增多，扭转了以往对公立医疗机构，尤其是二级以上医疗机构“只查不罚”的局面。

3.依法监管机制更加完整、依法监管能力不断增强。初步建立了涵盖医政，疾控，院感，质控等综合执法机制，建立相对统一的监管标准，丰富了省市区联动、层级稽查、交叉检查等多种监管形式;同时医疗卫生执法能力也不断提升，尤其是对医院感染管理和“医疗技术”等操作技术性行为的违法违规行为，从不敢查到不仅敢查、而且能查出问题并依法查处。

五、下一步工作

1.进一步巩固和提升医疗机构依法执业监管成果

根据新一轮医改提出“到2020年，普遍建立比较完善的医疗服务体系”的改革目标和“推进公立医院综合改革”的重点任务，依法执业作为行医的基本准则，不仅需要医疗机构和医务人员的严格遵守，更需要卫生行政部门的强有力监督来保障群众的就医安全，今后医疗机构依法执业守护健康行动要不断继续深入开展。

2.进一步完善依法执业监管机制

各级卫生行政部门要进一步树立依法行政意识，切实落实对医疗机构的依法监管责任，建立综合监管机制，实施医疗机构许可预防性审查制度，严把医疗机构许可校验综合审查制度，进一步推进依法执业监管向纵深发展。

3.进一步提升依法执业监管能力

各地要加强综合执法能力建设，通过执法理论系统培训、实践基地培训、带教进修学习、技能大比武等方式，全面提升依法执业监管能力。同时要导入行业管理机制，充分发挥医疗质量质控中心、医学会、护理学会等技术支撑作用;此外还要创新信息化监管方式，建立依法执业监管信息系统，逐步推进医疗废物、消毒院感控制等实施在线监控，提高监管时效性和实效性。

根据《医疗机构药品监督管理办法（试行）》的要求，我院对20xx年医院药品质量管理工作进行了自查，现将自查结果报告如下：

一、领导重视，管理组织健全

院领导高度重视我院药品管理工作，成立了医院药事管理小组和药物治疗管理小组，负责监督、指导本院药品的采购、审批工作，科学管理药品和合理用药，药剂科具体负责药品调配、药品质量管理工作，各岗位建立有明确的岗位职责并认真执行。

二、加强管理，建立健全药品质量管理制度和药剂工作制度。

医院建立健全了《抗菌药物分级管理制度》、《药剂科工作制度》、《药房配方查对制度》、《药品采购管理制度》、《药品养护工作制度》、《药剂人员岗位职责》等一批管理制度，通过制度的建设，医院对药品质量管理工作和药剂工作的管理有了较好的提升。

三、加强业务知识培训学习，提高人员专业素质。

医院每月都组织职工进行业务学习，学习药事法规和药学专业知识，并进行相关的考核测试，并建立培训档案，进一步提高了职工的专业技能和专业知识。

四、加强药品的管理工作，注重药品质量。

严格执行上级管理部门关于药品采购的管理规定， 我院的药品采购是通过广西壮族自治区药械集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《新农合医疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理小组与药物治疗学管理小组审核通过，院领导批准，由药剂科按照采购目录在广西壮族自治区药械集中采购平台按中标价采购中标药品。 建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质，确保从有合法资格的企业采购合格药品。我院严格按照上级卫生管理部门和药监部门的管理规定，从具有药品经营资格的企业中标药品经营企业广西健一药业采购购进药械。备案了药品经营企业的《营业执照》、《药品经营许可证 》、《GSP认证证书 》、销售人员的授权书原件和身份证复印件，签订了药品质量保证合同。 根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度等。 购进的特殊管理药品按规定管理，专库存放，设有防盗、监控设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。 购进的药品有供货单位的合法税票及详细清单，清单上载明药品通用名称、生产厂商、批号、规格、数量、价格等内容，执行进货验收制度，购进药品双人验收，并建立真实、完整的药品验收记录。药品验收记录包括药品通用名称、生产厂商、规格、剂型、批号、有效期、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。药品、器械购进验收记录，领用记录完整，发放人、领用人双签名负责，记录在案可查。实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品在管理系统示警，报各使用科室进行促用。 药房、药库每日对药品进行巡查与养护，每月进行一次药品、药械的过期报损、霉坏变质报损工作，办理好报损报批手续和销毁报批手续，作好销毁记录，销毁人、监督人双签名，全年共报损过期药品11批次。药房、药库都安装了空调设备进行温湿度调控、有冰箱贮藏相关药品，药品都能按照贮藏要求贮存。

五、加强药房的管理工作。

按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、每日对陈列的药品进行养护，监测温湿度，如超出规定范围，及时采取调控措施。 由依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药 以及安全用药指导。 调配处方时严格执行“四查十对”制度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均在处方上签字。 严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方，药品处方保存2年。 每年对直接接触药品的人员进行了健康检查，并建立健康档案。直接接触药品的工作人员未患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，身体健康。

六、认真执行药品不良反应监测报告制度。

20xx年我院共向药监部门报告药品不良反应8例、药械不良反应1例、药物滥用50例。

机构自查报告 篇11

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我XX对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，严密组织

我XX召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由XX任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

二、自查基本情况

（一）机构自查情况：单位全称为“XX”，位于XX；法人代表：XX；主要负责人：XX。具有XX卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，处于有效期内。我XX对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。诊疗科目有外科、内科、中医科、妇科、检验科、预防保健科、全科医疗科、口腔科等。

（二）人员自查情况：我XX现有主治医师XX名，主管药剂师6名，检验师1名，主管护师名，护师8名，技师（放射）3名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗。

（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

（四）院内交叉感染管理情况：建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

（七）疫情管理报告情况：我XX建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

（八）药品管理自查情况：经查我XX从未购买及使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

三、存在不足

一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；二是人员紧张，工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。

四、今后努力方向

我XX一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

机构自查报告 篇12

为了贯彻实施好卫计委发布的关于医疗精准扶贫帮困工作的实施意见，我院对医疗精准扶贫帮困工作进行了一次自查自纠，具体情况如下：

一、领导的重视

自卫计委有相关发文发到卫生院后，我院院长立马召开领导会议，对于如何开展医疗精准扶贫帮困工作进行了研究，并成立了领导小组。之后领导小组成员对各科室医务人员开展相关会议，让全体医务人员对医疗精准扶贫帮困工作做了一定的了解，方便了卫生院日后对医疗精准扶贫帮困工作的开展。

二、制度的建设

我院根据卫计委医政科发文，结合我院的现实情况制定了卫生院的《低收入农户首选药品目录》、《低收入农户首选检验检查项目目录》、《低收入农户“三合理”优惠措施》、《低收入农户医疗救助工作实施细则》和《贵重药品审批制度》等。这些制度规定了医疗精准扶贫帮困工作的对象，明确了这些用户可以享受的相关优惠，并在收费处、药房进行了公示，让低收入农户对自己能够享受的优惠有了基本了解。

三、措施的落实

我院在门诊收费处设立了“低收入农户医疗救助服务窗口”，张贴了明显的标识，在收费处、药房进行了公示，公开低收入农户相关优惠、减免项目、政策等。

我院在门诊收费处安装了低收入农户身份信息自动识别软件系统，低收入农户就诊时刷本人有效身份证就能确认身份，系统自动减免相关费用，免去手工操作带来的诸多繁琐程序和报销审批手续，既方便了低收入农户，又提高了救助工作效率。

我院对相关低收入农户进行了家庭签约服务，依托我院健康服务团队为服务范围内的低收入农户建立健康档案，并确保健康档案的及时更新和动态管理。

我院认真做好医疗救助情况登记工作，并指定专人负责收集、整理相关台账资料，按月及时上报《医疗精准扶贫帮困(低收入农户医疗救助)实施情况统计汇总表》。

四、存在的问题

在医疗精准扶贫帮困工作开展期间，我院和辖区内新纪元村卫生室没有做好相关对接，没有及时收集到新纪元村卫生室的低收入农户的相关信息，没有统计到其每月的救助信息。

我院基本公共卫生相关部门没有对签了家庭签约服务的低收入农户家庭进行上门随访，建立了健康档案但是没有具体统计，不能确定签了家庭签约服务的低收入农户的具体总数。

五、整改

针对以上存在的问题，我院会及时进行整改。首先我院会和辖区内村卫生室做好对接，按时收集相关信息，确保上报数据的准确性。再者会和基本公共卫生相关部门做好对接，要求其对家庭签约服务的低收入农户认真建档，及时随访，真正为低收入农户带去帮助。最后我院会更加重视医疗精准扶贫帮困工作，努力做好医疗精准扶贫帮困工作。

机构自查报告 篇13

为贯彻落实《关于对x x市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店进行年度检查考核的通知》精神，我院根据市医保部门对基本医疗保险定点医疗机构年度检查考核的要求，予以高度重视。医务部由分管业务的院长牵头，具体负责在全院范围内开展一次专项检查。现将自查情况报告如下:

一、高度重视和完善医疗保险管理责任制

通知坑后，我院立即成立了以主管院长为首的自查领导小组，对照考核指标，认真查找不足，积极整改。我们医院一直非常重视医疗保险。在日常工作中，严格遵守国家、省、市有关医疗保险的法律法规，认真执行医疗保险的相关政策。成立了由业务院长负责、医务部和护理部兼职的医疗保险领导小组，完善了管理制度。召开专题会议研究部署，定期开展医生医保培训。年初规划医保工作，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗待遇和费用。

二、严格管理，达到医疗管理标准

多年来，在市人社局和医保司的正确领导和指导下，我院建立和完善了各项规章制度，成立了“基本医疗保险政策宣传栏；和& other投诉箱”，及时发布基本医疗保险宣传材料，公布咨询和投诉电话，热情为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷优质的医疗服务。

参保职工住院时要严格身份识别，防止假就诊、假住院，停止挂床。严格掌握患者的入院和出院指征，严禁出现“养病挂床”以及其他违规行为。严格执行门诊处方医疗保险。根据处方剂量，门诊用药处方剂量为7天，慢性病最大剂量为15天。住院患者应在出院后服药不超过7天。贯彻因病施治的原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；没有伪造或篡改病历。积极配合医保部门对诊疗过程和医疗费用进行监督审核，及时提供病历和需要查阅的相关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，不得对独立项目收费或提高收费标准。

居强的医保政策宣传，以部门为单位，定期组织学习市医保办下发的《医疗保险政策法规选编》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》，让每一位医务人员都更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、解释者和执行者。

三、加强监管，确保医疗服务质量和安全

一是抓好制度落实，严格操作程序。继续加强核心医疗制度和诊疗护理操作规程的实施，重点实施首诊负责制、三级医师查房制、手术安全检查制、病历书写和处方点评制，确保医疗安全。继续深入开展“优质服务示范病房”创建活动，抓好基础和分级护理，提高综合护理服务水平。

二是在加强核心制度实施的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。逐步建立健全医院和科室层面的医疗质量管理体系，实行全医院、全过程的质量控制，实行检查和抽查评价制度，结果公开，奖优罚劣，使我院医疗工作定期有序到位。

第三，医护人员要熟记核心医疗制度，并在实际临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高专业技术水平，提高医疗质量，更好地为患者服务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强沟通能力。

第四，应将医疗文书作为控制医疗质量、防范医疗纠纷的重要环节。住院病历评分，科室主任评审初评，再次评审医院质控。同时，积极开展病案质量检查鉴定活动，病案质量和运行得到有效监控，医疗质量明显提高。

第五，强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与患者的沟通，耐心细致地向患者讲解病情。术前、术中、术后都要小心。

第六，进一步优化服务流程，方便患者就医。通过调整科室布局，可以简化医疗环节，缩短患者等待时间。门诊大厅配备医疗指导台、轮椅等服务设施，为患者提供信息指导和医疗服务，及时解决患者遇到的各种困难。规范服务语言，加强护理礼仪培训，热心患者护理服务，精心护理，精心操作，耐心解答，杜绝生、冷、硬、推、推现象，得到患者的高度赞扬。

四、加强住院管理，规范住院程序和收费管理

为加强医疗保险规范化管理，全面落实医疗保险政策法规，根据市医保部门要求，我院在医保患者住院后48小时内上报住院申报表，并登记入院证明和出院证明。同时按照规定的时间、种类、数量提交结算报告，参保人员的医疗费用真实准确，费用明细与病历、医嘱一致。

所有主治医师都要因病施治，合理检查，合理使用。加强病历质量管理，严格落实首诊医师负责制，规范临床用药。主治医师应根据临床需要和医疗保险政策，自觉使用《药品目录》中价格安全、有效、合理的药品，目录中药品配制率在60%以上。因病需要使用《药品目录》以外的自费药品、医用材料及相关自费物品的，主治医师应向参保人员说明原因并填写“知情同意书”，由患者或其家属签字并附在住院病历上，目录外服务项目占总费用的比例控制在5%以下。

我院严格执行省市物价部门制定的收费标准，公开药品价格，检查收费标准，及时向患者提供费用清单，严格执行协议的相关规定，让参保人员清楚了解消费情况。

五、加强系统维护，确保系统安全运行

我院加强了医疗保险信息管理系统的维护和管理，及时消除了医院信息管理系统的障碍，保证了系统的正常运行。根据市医保部门的要求，由熟悉计算机技术的专门管理人员负责，医疗保险专用计算机要求严格按照规定专门使用。如有问题，及时与医保部门联系，使医疗费用因程序问题无法结算，被保险人也能及时快速结算。同时，确保信息数据和资料真实、完整、准确、及时，避免随意撤销参保人员住院登记信息。

总之，我院严格按照市人社局发布的《基本医疗保险定点医院评估参考指标》的要求进行自查，进一步加强质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，圆满完成参保人员医疗服务工作，达到基本医疗保险定点医院的设置和要求，力争考核达到甲级..

我们始终坚持以患者为中心，以质量为核心，以全心全意为患者服务为出发点，努力实现规章制度建立的规范化、服务理念的人性化、医疗质量的规范化、道德矫正的自觉化，积极为参保人员提供优质、高效、低成本的医疗服务和温馨的医疗环境，受到参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。这些成绩，离不开人力资源和社会保障局、医保司领导的大力支持。在今后的工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医疗保险工作真正成为被保险人的可靠保障。
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更新时间：2024/12/23 21:25:54