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终止合同协议书退款收条

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终止合同协议书退款收条

现如今，我们都跟协议有着直接或间接的联系，签订协议是解决纠纷的保障。大家知道协议的格式吗？下面是小编为大家收集的终止合同协议书退款收条，希望对大家有所帮助。

甲方：______________

乙方(患方)：_________________

患者基本情况：_________________

姓名：_________________

性别：_________________

年龄：_________________

住址：_________________

住院号：_________________

调解人：_____________

律师事务所律师：_____________

患者于___年___月___日在甲方住院，诊断为：_________________。住院______天，患者治疗结果：_________________。

乙方认为是甲方造成的。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

1、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的.原因和责任的情况下，自行协商解决。

2、甲方自愿退还乙方所有医疗费用，并赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等，共计xx元。

3、赔偿款给付时间：

4、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

5、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金元。

6、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

甲方：_________________

乙方：_________________

调解人：_____________

律师事务所律师：_____________

___年___月___日

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