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患者授权委托书

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患者授权委托书

当我们需要委托他们代表自己形式自己的合法权益是，可以为其出具委托书。在我们平凡的日常里，在处理事务上需要使用委托书的情况越来越多，还是对委托书一筹莫展吗？下面是小编整理的患者授权委托书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

姓名住院号

我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。

委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________

工作单位___________________________住址______________________________

委托人签名(印章)____________________________

代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________

工作单位__________________________住址_______________________________

与委托人的`关系__________________联系方式_____________________________

代理人签字(印章)___________________________

年月日时分

备注

医院门诊号________

科室_______________手术知情同意书住院号_________

患者_______________因病住__________病区_________床,

术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________

建议(拟)施_______________________________________________________手术,

并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：

医师签名：__________

上述情况已明知,同意手术治疗.

患者本人签名:____________________

或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________

或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位: _________________

年月日

注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.

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