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交通事故索赔申请书

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交通事故索赔申请书

在一步步向前发展的社会中，我们每个人都可能要用到申请书，不同的使用场景有不同的申请书。写申请书需要注意哪些问题呢？以下是小编为大家整理的交通事故索赔申请书（精选17篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

交通事故索赔申请书1

申请人：

性别：

年龄：

身份证号：

住址：

电话：

申请人：

事实与理由

申请人XX系XX公司的职工，在工作期间出现工伤。现经XX市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人：

20XX年XX月XX日

交通事故索赔申请书2

XX县交警大队：

当事人xxx于20xx年10月18日16时30分，在永尧路23公里+300米处发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：治疗终结和做完伤残鉴定以后，同意由交警队调解。

申请人：

20XX年XX月XX日

交通事故索赔申请书3

申请人：

被申请人：

复核请求：

请求依法撤消xx县公安局交通警察大队xx公交认字[20xx]第00xx号道路交通事故认定书。

事实与理由：

20xx年1月17日1时许，申请人驾驶浙xxxxxx号大型卧铺车，从福建省石狮开往xxx方向，途径104国道线xx县xx镇xxxxx路段，在车辆临近被申请人大约2米距离时遇被申请人突然自左向右横穿公路，造成采取无法避及无法预见事故的紧急措施后，仍以致被申请人受伤送往医院抢救无效而死亡的道路交通事故。

申请人认为：20xx年1月17日1时许，该起发生的交通事故全部责任在于被申请人突然加速横穿公路的行为，被申请人它的违法之处是：

(1)根据中华人民共和国道路交通安全法实施条例第四节行人和乘车人通行规定第七十五条：“行人横过机动车道，应当从行人过街设施通过；没有行人过街设施的，应当从人行横道上通过，没有人行横道的，应当观察来往车辆情况，确认安全后直行通过，不得在车辆临近时突然加速横穿或者中途倒退、折返。”很显然，本次事故是被申请人在有意识地在横穿公路时，是在车辆临近行人距离约2米时突然加速横穿公路而导致申请人采取措施来不及，车头碰撞到被申请人而发生的事故。而被申请人的行为严重地违反了《道路交通安全法》和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》，是严重的违法行为，是发生本起事故的主要引起的原因。

(2).申请人在本起事故中没有过错，并没有违反《中华人民共和国道路交通安全法》第47条第二款“机动车行经没有交通信号的道路时，遇行人横过应当避让”。的规定，因为这条规定是在车辆车辆可控制的安全区行驶的情况下适用，而并不适用行人在车辆临近时突然横穿的行为。被申请人在车辆临近时突然横穿这是任何人是无法预见的，也是无法避让和无法克服的，并不是申请人思想麻痹而导致的，所以xxx公安局交通警察大队给申请人套上这一条法律是错误的。

(3).申请人没有超速行驶，是在规定的正常的行驶速度，当时发生事故准确时间是20xx年1月17日1：05：07，这是当时车辆上gps卫星定位系统测出的，当时行驶速度是65.95公里/小时。(附：提供原始当时在xxxx集团信息中心测试的卫星定位数据库资料作为证据)。申请人并没有违反交通法律法规，而事实上车辆正常行驶即速度在65.95公里/小时，车辆可控制非安全区内应大于2米，根据《中华人民共和国公共安全行业标准--典型交通事故形态车辆行驶速度技术鉴定》的标准推算：车辆以80公里/小时的速度行驶时，停车距离（包括反应距离和制动距离）约为56米，车辆以60公里/小时的速度行驶时，停车距离（包括反应距离和制动距离）约为42米，而被申请人在车辆临近时2米突然横穿公路，根据计算行驶速度65.95公里/小时，（包括反应距离和制动距离）应是45米，显然是无法躲避和采取任何措施能避免的。

综上所述，《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条规定的交通事故责任认定原则是“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任”。申请人认为本起事故的过错完全在于被申请人在车辆临近时突然横穿公路，是具有严重的过错，而申请人在本次事故中完全没有过错，不应当认定为主要责任。这是完全颠倒黑白的事故认定，申请人请求上级公安机关本着事实求是，依法公正的执法理念，依法撤消xx县公安局交通警察大队xx公交认字[20xx]第00xx号道路交通事故认定书，对本起事故重新作出责任认定。

此致

xxx市公安局交警支队

申请人：

20XX年XX月XX日

交通事故索赔申请书4

XX县公安局交警大队：

20XX年XX月XX日XX时在XX路段发生的XX交通肇事一案已经贵队做出事故认定，被申请人XX负全部责任。我作为被害人受到了医疗费XX元、误工费XX元的损失，依照《中华人民共和国道路交通安全法》等法律规定，现申请贵队责令其向我赔偿XX元，以维护我的合法权利。

申请人：

20XX年XX月XX日

交通事故索赔申请书5

xxxx交警队：

（当事人姓名）xxx，性别xx，年龄xx，身份证号xxxx，联系电话xxxx，住址或单位xxxxxxxx。

于xxxx年xx月xx日xx时xx分，在xxxxxxx发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

申请人：

20XX年XX月XX日

交通事故索赔申请书6

申请人：

被申请人：

第三人：

申请人不服xx市公安局交通警察支队二大队1月18日作出的公交认[XX]第xxx号道路交通事故认定书，现依法提出复核。

申请事项：

一、依法撤销xx公安局交通警察大队二支队于1月18日作出的公交认[XX]第xx号道路交通事故认定书。

二、认定申请人对涉案事故无责任，第三人对此事故负全部责任。

事实与理由

XXX

此致

敬礼！

申请人：

20XX年XX月XX日

交通事故索赔申请书7

申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。

被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

请求目的：

1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；

2、被申请人承担申请执行费用。

事实与理由：

xxxxx

此致

XX人民法院

申请人：

20XX年XX月XX日

交通事故索赔申请书8

申请人：

被申请人：

申请事项

1、请求撤消"明公交认(20xx)第00045号"道路交通事故认定书;

2、请求对该事故形成的原因及当事人责任重新作出认定，依据事实及相关法律规定认定申请人承担次要责任。

事实和理由

申请人认为："明公交认(20xx)第00045号"道路交通事故认定书认定事故系申请人经事故路段时未采取有效避让措施是此次交通事发生的主要原因与事实不符，划分责任错误，应依法予以撤销，并认定被申请人承担主要责任，申请人承担次要责任。理由如下：

一、此次交通事故的发生，主要是因为xxx的行为造成的。申请人在事故发生时完全按照行车规定行驶，在自己的车道内按照安全车速正常行进，当申请人在视线内看到被申请人时，采取鸣笛、并减速措施，但被申请人在听到鸣笛后稍停行进又突然窜出，以致被申请人与申请人驾驶的车辆发生较小摩擦后而倒地的事故。被申请人在听到鸣笛后稍停行进，可见其已经预见申请人驾驶的车辆要通过马路、且采取了减速避让措施，但被申请人并没有采取避免与车体发生摩擦的措施，即停止行进，而是突然窜出，很明显，被申请人明知有危险存在，不但不采取措施规避，反而突然窜出，增加了发生事故的机率，如果被申请人也和申请人一样采取措施，完全可以避免本事故的发生。因此，本事故的发生主要是雷六子的行为造成的

二、该认定书认定申请人经事故路段时未采取有效避让措施与事实不符。本事故发生时，申请人的行驶车速差较慢，且采取了鸣笛、减速有效避让措施，发生摩擦后，被申请人就此倒地，申请人驾驶的车辆与被申请人摩擦处也是只有较小损坏。而认定书认定申请人经事故路段时未采取有效避让措施显然与事实不符，试想：如果申请人没有采取有效措施，被申请人应该已经被车辆撞出较远的距离，怎么可能就在车旁倒地;而且从申请人驾驶的车辆较小损坏程度也恰好印证了申请人采取了有效措施，且撞击力度小。

综上所述，申请人认为:在该次交通事故中，申请人在事故发生时完全按照行车规定行驶，在自己的车道内按照安全车速正常行进，在视野内发现被申请人欲强行横穿马路时，也采取了鸣笛、刹车措施。申请人认为申请人已经采取了一切可以避免此次交通事故发生的措施，而被申请人在未确认安全后以较快速度强行通过事故路段，使申请人根本无法再采取更有效的避让措施，才导致本事故的发生，被申请人在本起事故中应承担主要责任。因此，为维护申请人的合法权利，本人特提出申请，请求上级公安机关依据相关案件事实及法律规定，撤消"明公交认(20xx)第00045号"道路交通事故认定书，重新认定被申请人承担主要责任，申请人承担次要责任。

此致

敬礼！

申请人：

20XX年XX月XX日

交通事故索赔申请书9

申请人：

被申请人：

申请人不服被申请人20XX年XX月XX日作出的自公交（沿）认字第C012号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定。

申请事项：

1、依法撤销被申请人作出的自公交（沿）认字第C012号《道路交通事故责任认定书》；

2、依法认定XXX号XXX驾驶员XX承担本次交通事故的主要责任。

事实与理由：

一、自公交（沿）认字第C012号《道路交通事故责任认定书》认定事实不清，最终导致责任认定的错误。

自公交（沿）认字第C012号《道路交通事故责任认定书》认定：“宗增强驾驶机动车左转弯通过交叉路口时没有按照交通标志、标线通过且未保持安全车速行驶”。该认定的事实是错误的，根据《道路交通事故过程技术分析报告》第101201号的分析意见及结论可以得知，宗增强所驾驶的川CF8001号普通两轮摩托车在碰撞前瞬间的计算速度为45.9KM/H，并且没有证据证明宗增强没有按照交通标志和标线行驶。该交叉口允许由自贡向太源井方向左转，且设有左转标志，宗增强完全按照交通标志和标线行驶。XX市公安局交通警察支队沿滩大队对该事实的认定是错误的。

二、造成此次交通事故的主要原因是XXX号XXX驾驶员XX超速行驶和未按规定车道行驶造成的自公交（沿）认字第C012号《道路交通事故责任认定书》认定XX号XXXX驾驶员XX在碰撞前的瞬间速度为71.6KM/H，且其没有按照规定车道行驶。S305道路的限速为60KM/H，其超速行驶和未按规定车道行驶是造成此次交通事故发生的主要原因。并且承办本案的交通警官在组织事故双方座谈会的时候，在座谈会现场，承办警官向参加座谈会的家属谈到：“丰田驾驶员XX在事故发生前并没有注视前方，而是在看旁边。”该事实有双方家属在场为证。丰田汽车驾驶员XX在驾驶汽车时没有尽到安全注意义务是造成本次事故发生的.另一原因。但该内容在交通责任认定书上并没有体现。

综上所述，自公交（沿）认字第C012号《道路交通事故责任认定书》认定：“宗增强驾驶机动车左转弯通过交叉路口时没有按照交通标志、标线通过且未保持安全车速行驶。”不能成立，宗增强完全按照交通标志和标线安全行驶。丰田汽车驾驶员XX超速行驶、未按规定车道行驶和没有尽到安全注意义务是造成此次交通事故发生的主要原因。望贵支队查明造成本次交通事故的事实和真实原因，依法撤销被申请人作出的自公交（沿）认字第C012号《道路交通事故责任认定书》，并认定川XXX号XX驾驶员XX承担本次交通事故的主要责任。

此致

XX市公安局交通警察支队

申请人：

20XX年XX月XX日

交通事故索赔申请书10

申请人：

代理人：

被申请人：

请求事项

请求对车牌号为XX的车辆依法采取财产保全措施，予以查封、扣押。保全额为70000元（大写柒万元整）。

事实和理由

20XX年XX月XX日，书生驾驶被申请人所有的XX机动车行至XX路口处时与申请人发生交通事故，申请人受伤住院治疗，因发生交通事故造成的损失申请人需依法索赔，为防止被申请人逃避债务，保障申请人的权利在判决后得到实现，现根据民事诉讼法相关规定，申请人特向贵院提出申请，请立即查封被申请人上列财产。

望贵院批准。

此致

XX人民法院

申请人：

20XX年XX月XX日

交通事故索赔申请书11

申请人：

代理人：

被申请人：

请求事项

请求对车牌号为XXX的车辆依法采取财产保全措施，予以查封、扣押。保全额为70000元（大写柒万元整）。

事实和理由

望贵院批准。

此致

XX人民法院

申请人：

20XX年XX月XX日

交通事故索赔申请书12

申请人：

联系方式：

被执行人：

法定代表人：

住所地：

联系方式：

申请请求

1.请求贵院依法强制被申请人履行河南省郑州市中原区人民法院(2009)中民一初字第574号民事判决书所确定的义务，即(A立即向申请人支付赔偿金110000元及迟延履行利息，直至实际支付之日;B向申请人支付案件受理费102元)

2.请求被申请人依法支付本案的全部执行费用。

事实和理由

申请人XX与被申请人XX交通事故人身损害赔偿纠纷一案，经河南省郑州市中原区人民法院依法审理，作出(2009)中民一初字第574号民事判决书，现该判决书已经发生法律效力，但是被申请人没有按规定履行，为了维护法律的尊严和申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，向贵院申请强制执行。

此致

XX区人民法院

申请人：

20XX年XX月XX日

交通事故索赔申请书13

代理人：

被申请人：

请求事项：

请求对车牌号为鲁XXXXX的车辆依法采取财产保全措施，予以查封、扣押。保全额为70000元（大写柒万元整）。

事实和理由：

20XX年12月16日，书生驾驶被申请人所有的鲁XXXX别克牌机动车行至文档路派出所路口处时与申请人发生交通事故，申请人受伤住院治疗，因发生交通事故造成的损失申请人需依法索赔，为防止被申请人逃避债务，保障申请人的权利在判决后得到实现，现根据民事诉讼法相关规定，申请人特向贵院提出申请，请立即查封被申请人上列财产。

望贵院批准。

此致！

XX区人民法院

申请人：

20XX年XX月XX日

交通事故索赔申请书14

xxx：

当事人：xxx于20xx年x月x日x时在xx地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项：xxxxxx

调解涉及交通事故的所有赔偿费用xxx

申请人：

20XX年XX月XX日

交通事故索赔申请书15

XX县公安局交警大队：

当事人XX，男，XX年XX月XX日生，身份证号XX，车辆牌号XX，联系电话XX，四川省安岳县人，住四川省安岳县八庙乡XX村XX组，于20XX年XX月XX日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故，至XX当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及XX死亡损害赔偿部分进行调解。

请求事项：

请求调解涉及XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人：

20XX年XX月XX日

交通事故索赔申请书16

XX县公安局交警大队：

当事人XX，男，1967年生，身份证号XXXXX，车辆牌号XXXXX，联系电话XXXXX，四川省安岳县人，住四川省安岳县八庙乡XX村XX组，于20XX年XX月XX日2时20分在祥宁线K18+300M处发生交通事故，至XX当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及XX死亡损害赔偿部分进行调解。

请求事项：请求调解涉及XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人：

20XX年XX月XX日

交通事故索赔申请书17

xxx交警队：

xxx（当事人姓名），性别xx，年龄xxx，身份证号xxx，联系电话xxx，住址或单位xxxx。于20xx年x月x日x时x分，在xxx发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

申请人：

20XX年XX月XX日

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