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知情协议书

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知情协议书三篇

知情协议书篇一：

住院病人是由病区医护人员负责监护，未经医生许可不得随意带出病区。由于家属、亲友及单位人员来探视时，要求临时将带病人到病区外或是院外时，必须办理以下相关手续：

我是患者的（关系），我自愿要求带病人到外，原因是，将于时间前返回。在此期间病人的一切人身安全由我全权负责，如由于不慎而出现病人逃跑、丢失或者是造成伤害、死亡等事故，其责任由我自已承担，院方不负任何责任。

带出病人者签名

医生意见

医生签名

护士签名

201 年月日时带出

201 年月日时返回病区

返回时病人情况：精神情绪

躯体皮肤

带出方签名

护士签名

知情协议书篇二：

甲方：XX乡村民委员会

乙方：村社夫妇：、

为认真贯彻执行计划生育基本国策，全面落实计划生育管理和服务工作，维护育龄群众实行计划生育的合法权益，根据《中华人民共和国人口与计划生育法》、《中华人民共和国技术服务管理条例》和《甘肃省人口与计划生育条例》等法律法规以及村民自治公约的规定，落实避孕方法“知情选择”，积极推动优质服务工作，提高育龄群众生殖保健水平，经甲乙双方协商，特签订本协议。

一、甲方的义务和责任

1、宣传贯彻计划生育方针、政策及相关法律、法规、提供咨询服务。

2、普及避孕节育知识，让乙方掌握3种以上避孕方法知识。

3、根据乙方健康状况，帮助乙方选择一种安全、有效的'避孕方法。

4、按照“技术服务规范”为乙方提供落实避孕措施服务，并按期进行随访。

二、乙方的义务和责任

1、认真学习计划生育政策，自觉实行计划生育。

2、按时落实节育措施，一胎产后应首选上环或皮埋，确不宜上环或皮埋的，可用药具；二胎产后首选结扎，确不宜结扎，可依次选择上环、皮埋或药具。

3、一胎产后不落实上环（皮埋）、二胎产后不落实结扎者，将按照村民自治公约的有关规定予以处理。

4、乙方已生育一个或两个孩子的，自愿参加避孕措施知情选择并要求非结扎节育措施，保证不超生；自觉按照计生专业技术人员的指导，选择适合自身特点、安全有效的避孕方法。

5、乙方自觉到乡计生服务所接受环孕情检查服务。

6、乙方参加知情选择后若发生意外妊娠的，要及时自觉落实补救措施。

7、如不经申请，私自终止节育措施，甲方将按照《甘肃省人口与计划生育条例》有关规定落实相应措施。

本协议一式三份。甲、乙双方各一份，乡服务所一份备案，并自签字之日起生效。

甲方签字（盖章）：XX乡村民委员会

乙方签字（盖章）：夫：

妻：

年月日

知情协议书篇三：

甲方：编号：乙方：、夫妇女方身份证号码：根据《中华人民共和国人口与计划生育法》、国家《计划生育技术服务管理条例》、《广东省人口与计划生育条例》有关规定，经甲乙双方同意，签订本协议。

一、甲方权利和义务

（一）负责指导乙方选择安全、有效、适宜的避孕节育方法，保障乙方实现知情选择避孕节育方

法的权利。

（二）负责对自觉遵守计划生育的对象免费提供国际规定的基本项目的计划生育技术服务。

二、乙方权利和义务

（一）为切实减少意外妊娠，采取避孕节育措施进行避孕节育，每4个月进行一次（含已结扎者一年内）孕情检查。如出现政策外怀孕，乙方自愿及时落实补救措施，保证不出现政策外生育。

（二）应向甲方提供本人真实的婚育情况不得有意隐瞒个人生育情况及出具虚假证明。具备再生育法定条件但未经审批机关批准造成政策外生育，依法缴纳社会抚养费。

本协议自签订之日起生效，本协议一式叁份，甲、乙双方和乙方单位或现居住地村（居委）各执一份，具有同等法律效力。

甲方：（公章）乙方：（签名）

负责人：夫：

经办人：妇：

联系电话：联系电话：

年月日年月日

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