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工伤仲裁协议书

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工伤仲裁协议书2篇

在日新月异的现代社会中，我们用到协议的地方越来越多，签订协议是解决纠纷的保障。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧，下面是小编为大家收集的工伤仲裁协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。

工伤仲裁协议书1

申请人：_________（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

被申请人：_______（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人_______在被申请人_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计_______余元。哈______拒绝为其支付医疗费用。_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1、由_______承担所有的医疗费用_________元；

2、_______与_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1、本协议签定之时，由_______一次性支付_______现金_______元；

2、在_______年___月___日前，由_______为_______付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名）________

调解员（签名）________

_______年____月_____日

工伤仲裁协议书2

申请人：________，男，1982年8月12日生，汉族。

工作单位：山西省____县________公司。

用工性质：聘任制。

住址：山西省____县____镇____村。

被申请人：山西省________公司

地址：山西省________县

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的`相关费用，合计105000元。

具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元×18月；

2、一次性就业补助金3000元×9月；

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由：

20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！

此致

________县劳动仲裁委员会

申请人（签名）：________

________年________月________日

附件：

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

4、医疗证实材料及相关医药材料。

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