标题 | 工伤仲裁协议书 |
范文 | 工伤仲裁协议书2篇 在日新月异的现代社会中,我们用到协议的地方越来越多,签订协议是解决纠纷的保障。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧,下面是小编为大家收集的工伤仲裁协议书,仅供参考,欢迎大家阅读。 工伤仲裁协议书1申请人:_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务) 被申请人:_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务) 纠纷简要情况:___年___月___日晚___时左右,申请人_______在被申请人_______开办的_______拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈______拒绝为其支付医疗费用。_______在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。 经调解,自愿达成如下协议: 1、由_______承担所有的医疗费用_________元; 2、_______与_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。 履行协议的方式、地点、期限: 1、本协议签定之时,由_______一次性支付_______现金_______元; 2、在_______年___月___日前,由_______为_______付清所有的医疗费用。 本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名)________ 调解员(签名)________ _______年____月_____日 工伤仲裁协议书2申请人:________,男,1982年8月12日生,汉族。 工作单位:山西省____县________公司。 用工性质:聘任制。 住址:山西省____县____镇____村。 被申请人:山西省________公司 地址:山西省________县 劳动仲裁请求事项: 1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。 2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的`相关费用,合计105000元。 具体如下: 1、一次性医疗补助金3000元×18月; 2、一次性就业补助金3000元×9月; 3、一次性伤残补助金3000元×8月。 事实与理由: 20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。 由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求! 此致 ________县劳动仲裁委员会 申请人(签名):________ ________年________月________日 附件: 1、申请书副本1份 2、身份证复印证一份 3、劳动合同一份 4、医疗证实材料及相关医药材料。 |
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