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调解申请书范文（精选6篇）

现今社会公众的追求意识不断提升，我们每个人都可能要用到申请书，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。来参考自己需要的申请书吧！下面是小编收集整理的调解申请书范文，欢迎阅读与收藏。

调解申请书篇1

一、患方当事人基本情况

患者姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

电话：

家庭住址：

委托代理人姓名：

电话与患者关系：

二、申请调解的纠纷事实：

20xx年xx月，xxxx患者深感身体不适，于是前往xxxx医疗机构进行诊治，xxxx医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：xxxx患者患有xx种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎xxxx,导致患者xxxx。

三、申请调解的争议要点及理由：

针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致xxxx患者xx(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的.损失

四、申请调解的赔偿金额：

本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

特申请xxxx医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：患者姓名

申请日期：xx年xx月xx日

调解申请书篇2

申请人姓名（或用人单位名称）：

性别：

地址职务（岗位）：

法定代表人职务：

委托代理人：

被申请人姓名：

性别：

地址职务（岗位）：

法定代表人职务：

委托代理人：

事由：因xxxx（事由）产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向xx劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解

（申请人签名或盖章）

年月日

调解申请书篇3

申请人:北京市海淀区XX有限公司

法定代表人:XX,总经理

住所地:北京市海淀区华域大厦A座21楼

被申请人:王XX,男,1977年12月3日生,汉族,云南省昆明市人,住昆明市五华区xx村二组,身份证号码:530XXXXXX。

申请事项:

一、强制执行被申请人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的还款义务,支付所欠债务的余款50000元人民币,并支付违约金30000元。

二、强制执行被申请人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期还款利息共计人民币2800元。

三、强制执行被申请执行人自(20xx)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的履行期限届满之日起至还清款项之日止的迟延履行期间的`债务利息。

四、强制执行由申请人预交的诉讼费人民币1232元。

五、案件执行费由被申请人王XX承担。

事实和理由:

申请人诉被申请人借款合同纠纷一案,由五华区人民法院于20xx年10月29日开庭审理。案件在法官的主持下调解成功,双方当事人当场签收了五华区人民法院作出的

(20xx)五法黑民初字第365号《民事调解书》。调解书中确定被申请人应偿还的借款金额为680000元,被申请人王XX应于20xx年11月30日前偿还400000元,并于20xx年12月10日前偿还余款280000元,逾期不履行还款义务的,需另行承担违约金人民币30000元,未按期偿还的本金按月利率21‰支付还款利息。调解书生效后,被申请人王XX在20xx年11月30日前并未偿还欠款,之后于20xx年12月10日向申请人偿还欠款人民币630000元。余款50000元人民币至今未付。

综上,为维护申请人合法权益,维护法律尊严,特向贵院申请强制执行。

此致

昆明市五华区人民法院

申请人:北京市海淀区XX有限公司

二〇XX年三月七日

调解申请书篇4

________县公安局________派出所：

本人李________，系永建辖区________村委会____________村村民，________年____月____日______时许，本村村民杨________及家人因口角和我发生争吵，随后，杨________及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费____________元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(_________)临床鉴字第____________号鉴定意见书及(_________)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的'伤情为轻伤，后续治疗费____________元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈

______县公安局_____派出所

申请人：__________________

________年____月____日

调解申请书篇5

公安局交警大队：

申请人：____性别____年龄___身份证号_____

联系电话住址或单位

于___年___月__日___时__分，在发生，贵大队做出号事故认定书。申请人在事故中负责任。

申请人未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵大队对损害赔偿进行调解。

请求事项：

申请人：____

____年___月__日

调解申请书篇6

被申请人：

住址：

法定代表人：

调解请求：

按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币XX元

事实与理由：

申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年xx月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。

被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。

1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。

2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。

生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的`规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。

为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。

此致

xxx调解委员会

申请人：

年月日

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